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转介到糖尿病教育计划
紧急24-48小时糖尿病教育个人或小组饮食教育仅限仪表胰岛素胰岛素开始征用博士：（仅用于胰岛素的开始/调整）胰岛素类型：胰岛素剂量和时间：认证的糖尿病教育家（RN或RD）将教导患者胰岛素剂量滴定对其单个特定特定目标
aralastNP®（α-蛋白酶抑制剂）转介形式
对乙酰氨基酚（泰诺）500 mg 650 mg 1000 mg PO cetirizine（Zyrtec）10mg Po loratadine（Claritin）10mg PO Diphenhydramine（benadryl）25 mg 50 mg 50 mg poiv po Iv iv iv iv iv iv iiv甲基丙酮（solu-medrol）40mg 125mg 1255mg1255mg 125mg 125mg 125mg 125mg 125mg 1255mg 125mg1mg 125mg 125mg 125mg 125mg 125mg 125mg 125mg 125mg 125mg 125毫克（ 100mg IV其他：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PrimeTime 健康计划预授权和转介表
注意：预授权不保证付款或授权承保会员福利计划未涵盖的服务。索赔将在收到索赔/文件后接受审查。审查日期：11/02；1/05；4/06；5/10；6/11；3/13；5/14；3/15；2/18
alpha-1蛋白酶抑制剂处方转介形式
机密性通知：此消息和任何附加文件可能包含受联邦和州法律保护的机密信息。该信息仅用于使用最初称为收件人的个人或实体。不当披露此类信息可能会受到民事或刑事处罚。如果此消息误导您，请联系发件人并销毁此消息。法律严格禁止未经授权的个人或实体披露，复制，转发或分发信息。使用Medicare B部分或D覆盖范围的成员不需要使用此表格。
地下经济运营主管转介/投诉表 (DE 660 Rev. 3 (1-22))
一般企业信息 企业名称：提供企业为公众所知的名称。如果没有使用企业名称，请输入“无”。 所有者姓名：输入所有所有者的全名。如果企业是合伙企业、公司、有限责任公司或有限责任合伙企业，请提供组织名称以及与业务运营相关的名称。 地址和城市/州/邮政编码：输入实际地址，包括城市、州和邮政编码。如果有多个地址，请在单独的表格中列出并将其附加到此表格中。 电话：提供企业电话号码。 企业网站：提供企业网站。 所提供的服务类型：企业提供什么类型的服务？ 经营年限：企业运营了多长时间？
计划实施转介 - ADMX请求
使用本讨论指南来促进转介指定的职业康复辅导员（VRC）与公司经理或质量保证（QA）代表之间的对话，然后VRC请求ADMX进行计划实施（PI）转诊。如果公司支持VRC的建议，则指定的VRC可以向单位职业服务专家（VSS）发送EVOC，以请求ADMX人员。EVOC应包括一个简短的摘要，证明ADMX请求是合理的，以及实现推荐解决方案的行动计划。如果转介的主要联系人是提交EVOC的分配的VRC以外的其他人，请包括主要联系人的名称。在与VSS讨论请求时，VRC必须准备回答本指南中的问题。
疫苗接种转介列表-Clinics
Rite Aid 1210 N Blackstone Ave Fresno，CA（559）445-0694 2990 E NE NE NE NE NE NE AVE FRESNO，CA（559）297-4306 8027 NORTH CEDAR AVE FRESNO，CA（559）431-1002 5574 E KING CANYON RD FIRESNO（559） 4593 North Cedar Ave Fresno，CA（559）222-2472 2020 E COPPER AVE FRESNO，CA（559）433-1290 1101 1101 FRESNO Street Fresno，CA（559）441-0998 6098 6074 N FIRST Street Fresno，CA（CA）请在步行之前致电接种疫苗。
流感减毒活疫苗接种转介表
由医生或执业护士填写并发送给公共卫生护士。我已于 (YYYY/MM/DD) __________________ 确认，该客户没有接种减毒活流感疫苗的医学禁忌症。我了解，9 岁以下且之前未接种过任何季节性流感疫苗的儿童需要接种 2 剂，间隔 4 周。
ABI-MFP-自我豁免转介和授权表...
请将此表发送至财政中介机构 Tempus Unlimited，收件人为 ABI/MFP Communications，电子邮件：mfp@tempusunlimited.org 或传真：(978) 367-5582。如有任何问题，请致电 Tempus Unlimited (877) 479-7577。
转介进行 DNA 鉴定
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