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我在此同意Abilene-Taylor县公共卫生区(ATCPHD),以管理我上面要求的疫苗。我了解与正在接受,阅读和/或向我解释的有关疫苗的疫苗相关的风险和利益,这些信息有关我选择接收的疫苗的书面信息。我有机会提出要回答我满意的问题。与所有医疗治疗一样,无法保证我不会经历疫苗的不良反应。我了解,此表格上包含的信息可以与州或联邦免疫登记处共享,并且将保持机密,并且不会被释放,除非法律允许或要求。我已经阅读并理解了HIPAA表格,以解释我的隐私权,ATCPHD保护确定您的健康信息以及ATCPHD如何使用或披露未经您书面许可而识别您的健康信息的义务。我在此确认收到ATCPHD的“隐私惯例通知”表格。此外,我同意在给药后约15-30分钟保持观察。