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附录 1. ADREP 数据的管理因素分析
附录1. ADREP 数据管理因素分析 ICAO ADREP 系统由 1974 年的 ICAO 事故调查与预防委员会建立。ICAO 提供了一种标准的报告格式，已被世界各地的 ICAO 成员国采用。敦促成员国使用标准的 Adrep 分类法和报告格式提交信息，以纳入 ICAO 事故/事件报告 (Adrep) 数据库。我们分析的数据是从 1990 年到 2006 年。 1. ADREP 分类框架：在 ADREP 分类法中，机组人员失误分为两个级别的故障。 1) 飞机操作失误：ADREP 分类法将机组失误编码为 122 个描述性因素，这些因素分为 5 类： • 机组的感知/判断（感知） • 机组的决策失误（决策） • 机组的设备操作失误（行动） • 机组的飞机处理失误（行动） • 机组根据机组程序采取的行动（违规） 在每个类别中，对机组失误进行了更详细的描述。完整列表请参阅 [1]。 2) 在 ADREP 分类法 [1] 中，ADREP 分类法中最详细的超过 250 个解释因素描述了导致人为失误发生的根本原因。原因分为 5 类，表 1.1 给出了每个类别中的一些详细原因示例。 o 人类 o 人类与工作环境之间的界面
CIRRELT-2020-36
一般而言，航空事故和事件是罕见事件，航空安全管理系统会采取快速有效的补救措施。2017 年，全球有超过 36 .预计全球有 600 万次起飞，但仅发生 88 起事故，其中 5 起致命事件，50 人死亡（ICAO Safety，2018a）。从 2013 年到 2018 年，每百万次起飞的事故率一直在 3% 左右浮动。尽管这是积极的一面，但开发智能支持解决方案的数据可用性在某种程度上受到限制。此外，世界各组织之间的标准和准则协调是一个相对较新的话题（始于 2010 年）。然而，随着全球数据和共享数据库系统的聚合可供所有组织使用，这两个因素不再被视为创建用于特定目的（如人为因素检测）的支持性智能系统的障碍。据估计，使用此类工具将大大减少调查人员重新分析报告所花费的时间，减少他在此过程中的努力，最后但并非最不重要的是，将自动为 ADREP（ICAO ADREP，2019）做出贡献，即由国际民航组织在全球范围内运营和维护的事故/事件数据报告系统。ADREP 系统接收、存储并向组织提供事件数据，以协助他们验证安全性。随着技术向平原可靠性方向发展，注意力转移到人为因素 (HF)。人为因素时代将机组人员的概念推到了前台，并关注个人的行为，但个人与组织之间的关系仍然不明确。更详细的研究和统计结果分析导致了组织因素的分类（作为人为因素的重要组成部分），其中包括组织文化和复杂环境的运营背景。在分析事故时，调查人员的工作首先是确定导致事故事件的“根本”因素。从这些人为因素（Hawkins，1993 年；航空安全改进工作组，2005 年；国际民航组织，1993 年）中，调查人员可以着手起草安全建议和补救措施，以消除可避免的人力、经济和社会成本。从事故全文报告中提取有价值的信息是关键的一步，这可以由能够处理自然语言的自主系统来支持。目前，该过程的自动化程度较低，仅限于使用标准事故因果关系模型（称为 SHEL（Reason，1992 年，1990 年））标记每个事件。该概念模型是航空业广泛使用的工具，可以分析多个工业系统组件之间的相互作用，例如四个大写字母缩写中分类的组件：
安全管理手册 (SMM) - NBAA
AD 适航指令 ADREP 事故/事故征候数据报告（国际民航组织） AIB 事故调查委员会 AIR 适航性 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMAN 突然机动 AME 飞机维护工程师 AMO 核准维护组织` AMS 飞机维护计划 ANS 空中导航服务 AOC 航空运营商证书 AOG 地面飞机 ASB 警报服务公告 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CAN 纠正措施通知 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 CFIT 可控飞行撞地 Cir 通告 CM 状态监测 CMA 持续监测进近 CMC 危机管理中心 CNS 通信、导航和监视 CP 指挥所 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 DGR 危险品管理条例 D&M 设计和制造 DMS 文件管理系统 DOA 设计组织批准 Doc 文件 EAD 紧急适航指令 EC 升级控制 ECCAIRS 欧洲事故和事故征候报告系统协调中心 EDTO 延长改航时间EF 行动 升级因素 EMC 应急管理中心
安全管理手册 (SMM) - ICAO
词汇表 首字母缩略词和缩写 AD 适航指令 ADREP 事故/事故征候数据报告（国际民航组织） AIB 事故调查委员会 AIR 适航性 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMAN 突然机动 AME 飞机维护工程师 AMO 核准维护组织 AMS 飞机维护计划 ANS 空中导航服务 AOC 航空运营人证书 AOG 地面飞机 ASB 警报服务公告 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CAN 纠正措施通知 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 CFIT 可控飞行撞地 Cir 通告 CM 状态监测 CMA 持续监测进近 CMC 危机管理中心 CNS 通信、导航和监视 CP 指挥所 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 D&M 设计和制造 DGR 危险品规定 DMS 文件管理系统 DOA 设计组织批准 Doc 文件 EAD 紧急适航指令 EC 升级控制 ECCAIRS 欧洲协调中心事故和事件报告系统 EDTO 延长改航时间运行 EF 升级因素 EMC 应急管理中心
ICAO Doc 9859 安全管理手册
首字母缩略词和缩写 ADREP 事故/事故征候数据报告 AIB 事故调查委员会 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMO 核准维护机构 ANS 空中航行服务 AOC 航空运营人证书 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 Cir 通函 CMA 持续监测方法 CNS 通信、导航和监视 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 D&M 设计和制造 DOA 设计组织批准 Doc 文件 ECCAIRS 欧洲事故和事故征候报告系统协调中心 EMS 环境管理系统 ERP 应急计划 FDR 飞行数据记录器 FMS 财务管理系统 FRMS 疲劳风险管理系统 HF 人为因素 HIRA 危害识别和风险评估 HIRM 危害识别和风险缓解 ICAO 国际民用航空组织 ISO 国际标准化组织 iSTARS 综合安全趋势分析和报告系统 LEI 缺乏有效实施 LOS 失去分离 LOSA线路运营安全审计 MDR 强制性缺陷报告 MOR 强制性事件报告 N/A 不适用 OEM 原始设备制造商
安全管理手册 (SMM) - ICAO
词汇表 首字母缩略词和缩写 AD 适航指令 ADREP 事故/事故征候数据报告（国际民航组织） AIB 事故调查委员会 AIR 适航性 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMAN 突然机动 AME 飞机维护工程师 AMO 核准维护组织 AMS 飞机维护计划 ANS 空中导航服务 AOC 航空运营人证书 AOG 地面飞机 ASB 警报服务公告 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CAN 纠正措施通知 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 CFIT 可控飞行撞地 Cir 通告 CM 状态监测 CMA 持续监测进近 CMC 危机管理中心 CNS 通信、导航和监视 CP 指挥所 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 D&M 设计和制造 DGR 危险品管理 DMS 文件管理系统 DOA 设计组织批准 Doc 文件 EAD 紧急适航指令 EC 升级控制 ECCAIRS 欧洲事故和意外事故协调中心事件报告系统 EDTO 延长改航时间运行 EF 升级因素 EMC 应急管理中心