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药房医疗政策 - 免疫调节药物
• 管理式医疗（HMO 和 POS）， • PPO 和赔偿 • 带有 Rx 计划的 MEDEX • 使用定制 BCBSMA 处方集管理的主要医疗 • 使用定制 BCBSMA 处方集的综合管理的主要医疗 • 使用定制 BCBSMA 处方集管理的老年人蓝调政策不适用于：
400医疗技术评估研究
医疗政策医疗技术评估研究（未覆盖）服务清单以下列出的服务被认为是研究（未覆盖），因为它们不符合蓝色十字蓝盾医疗技术评估指南。构成准则的五个标准出现在医疗政策＃350上。医疗政策＃400，医疗技术评估研究（未覆盖）服务列表仅包括没有与BCBSMA医疗政策相关的非覆盖服务的条目。确定是否涵盖服务是否涵盖的最准确的方法是在线医疗保单页面上执行关键字或过程代码搜索。https://www.bluecrossma.org/medical-policies/所有覆盖范围均基于会员计划文件（订户证书，保险证据）。如果本政策中的覆盖范围与成员文件之间存在差异，则计划文件将用于确定覆盖范围。III类CPT代码所有类别III CPT代码均未覆盖，除非在BCBSMA医疗政策中明确描述为“医学上有必要”。要搜索特定代码，请单击以下链接：https：//www.bluecrossma.org/medical-policies/，然后在页面上的搜索框中键入代码。咨询任何相关的医疗政策的覆盖声明。如果没有关联的策略，则该代码未覆盖。
FDA 批准的减肥药物和保险范围...
• BCBSMA – 最多可额外进行 6 个月的治疗，治疗开始后体重明显减轻，并且坚持低热量饮食和运动，并且有第三方文件（如适用）‐ 请参阅下表了解具体药物要求 • HPHC – 最多可额外进行 12 个月的治疗，并提供文件证明患者坚持改变生活方式（例如饮食或热量限制、运动、行为矫正或社区计划）‐ 请参阅下表了解具体药物要求 • 塔夫茨 – 最多可额外进行 8 周至 1 年的治疗，并提供处方医生的证明，证明成员继续遵循饮食/行为方案和运动计划，并且提供文件证明对药物有良好的耐受性并且没有出现重大副作用 – 请参阅下表了解具体要求
099 优质护理癌症计划（肿瘤内科）
概述：自 2021 年 7 月 1 日起，BCBSMA 已将下列医学肿瘤学服务的使用管理委托给独立公司 AIM Specialty Health ® (AIM)，用于商业和医疗保险优势 (HMO Blue 和 PPO Blue) 产品。本文件介绍了针对个体患者的肿瘤药物治疗方案，其中可能包括细胞毒性化疗、生物制剂、免疫疗法和用于治疗癌症的其他靶向疗法。这些治疗可以通过皮下或肌肉注射或静脉输注进行。方案是用于治疗给定临床情况的整套药物，可能由一种药物组成，也可能包括两种或多种药物以及任何类型或组合的途径。治疗方案可根据美国食品药品监督管理局 (FDA) 标签适当使用，也可用于标签外适应症。化疗可用作局部治疗（新辅助治疗、辅助治疗）的辅助手段、治愈和姑息治疗的主要治疗或与放射治疗结合使用时的放射增敏剂。本指南不涉及：• 用于治疗副作用（例如呕吐）、毒性（例如贫血或低血细胞计数）或不良事件（例如感染）的药物，这些副作用和事件可能因治疗而发生。请参阅医疗政策 #105，癌症患者的支持性护理治疗。
068整形手术
商业成员：托管护理（HMO和POS），PPO以及先天性和遗嘱先天性和儿童的发育畸形和儿童发育型畸形可能在医学上被认为是医学上必不可少的，当缺陷严重或衰减时，包括但不限于：•hemangiomas•pectus excavus•excavus excavus excavatum*•Syndactylia•Macrodactylia。*有关每个身体部位的更多细节，请参见下文。出生时不必在BCBSMA覆盖孩子。注意：覆盖了孔孔染色或颈部血管瘤的激光治疗。对儿童和成人面部和颈部的葡萄酒污渍/血管瘤的激光治疗不需要授权。重建手术重建手术在进行：•改善或恢复身体功能时，可以认为是医学上需要的，或•纠正因意外伤害或o先生缺陷或事先手术手术或疾病或事先出生的手术手术或疾病而造成的功能障碍，或者•事故后的脸部和颈部受伤后正确疤痕。与HIV相关的脂肪营养不良，根据《 2016年法案》第233章，《与HIV相关的脂肪营养不良综合征治疗》第233章，涵盖了以下服务。覆盖范围受到治疗提供者的陈述，即治疗对于纠正，修复或改善HIV相关的脂肪营养不良综合征的影响是必要的。•纠正或修复由HIV相关脂肪营养不良综合征引起的人体成分的医学或药物治疗，包括但不限于：