入院、出院、转院 (ADT) 系统 一种患者管理系统,包含重要的身份信息,包括全名、出生日期、病历号和联系信息。此信息可与超声机器工作列表或中间件应用程序共享。ADT 可用于为 POCUS 研究创建基于遭遇的订购工作流系统。电容式微机械超声换能器 (CMUT) 一种将电能转换为超声波的微电子机械系统。与传统的压电换能器相比,CMUT 利用电容变化来产生声波并接收返回的回声。CMUT 的生产成本更低,在探头内占用的物理空间更少,并且比压电换能器具有更大的分数带宽。计算机化医嘱录入 (CPOE) 一种允许用户输入与 EMR、RIS、药房和 POCUS 中间件通信的医嘱的应用程序。CPOE 可用于为 POCUS 研究创建基于医嘱的工作流。
目的:我们的目的是通过分析与用药错误相关的事件报告,为错误患者错误提供新的定义。方法:我们调查了 2015 年至 2016 年日本一所大学医院的医务人员使用基于网络的事件报告系统自愿报告的事件报告中的错误患者用药错误。四名评估人员分别使用临床风险部门和诉讼与风险管理协会的临床事件调查方法评估了事件报告内容。他们调查了事件报告中错误患者用药错误中是患者还是药物被错误选择,并评估了影响错误发生的因素。评估人员整合了结果并对其进行了解释。结果:在总共 4337 例 IR 中,只有 30 例(2%)在用药方面存在错误患者用药错误。将预定药物施用于错误患者的情况发生率低于通过调查错误目标将错误药物施用于预定患者的情况。经过讨论,评估人员得出结论,由于选择了错误的患者、药物或 CPOE 筛查(混淆)而导致患者 - 药物/ CPOE 筛查不匹配,这是错误患者用药错误的原因。这些错误是由三种情况引起的:(1)两个患者/药物被并列列出,(2)两个患者的姓氏/药物名称相同,以及(3)相关工作人员面前的患者/药物/ CPOE 筛查被认为是正确的。此外,这些错误还涉及确认不足,导致无法检测和纠正不匹配情况。结论:根据我们的研究,我们提出了错误患者用药错误的新定义:它们包括选择错误的目标和确认不足。我们将调查其他类型的错误患者错误以应用此定义。关键词:错误患者错误、用药错误、基于网络的事件报告系统、计算机化医嘱录入、人为错误