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World File Search SystemD0272
按计划牙齿覆盖范围限制
注意：在服务的日期与完整的嘴系列，全景电影或侧颚电影相同的日期，根本上没有涵盖。如果收费的胶片数量将超过全嘴系列的费用，则应向全嘴系列收费。示例：四个根尖的电影和四个咬合翅膀将超过全口的费用。在这种情况下，应向全嘴系列收费。当客户有记录的需求，在一年内需要超过四个根本的X光片，则可以通过先前的授权过程要求提供额外的服务。先前的授权请求必须包括一个描述和/或文档，该请求将支持和证明其他根尖的X光片过程。-no Husky B Copay-资料来源：提供商公告2011-61和CT DSS DSS牙科提供商手册的第7章X射线X射线D0270-Single D0272 D0272-TWO D0274 D0274-FOR
允许费用表
参与提供商协议附录 A-1 新罕布什尔州 Delta Dental 成人医疗补助报销费用 - 费用 ID：GV173895 **请参阅 DENTAQUEST 网站上的办公室参考手册以了解承保服务** 代码 描述 费用 D0120 定期口腔评估 $38.52 D0140 限制口腔评估问题重点 $56.83 D0150 综合口腔评估 $71.98 D0160 广泛口腔评估问题重点 $61.88 D0190 患者筛查 $20.00 D0191 患者评估 $33.00 D0210 口内完整胶片系列 $73.25 D0220 口内根尖周第一次 $16.42 D0230 口内根尖周每次附加 $16.42 D0240 口内咬合片 $16.42 D0250 口外 2d 项目图像 $33.02 D0251 口外后部图像 $45.47 D0270 牙齿咬翼片单张图像 $16.42 D0272 牙齿咬翼片两张图像 $32.84 D0274 咬翼片四张图像 $40.41 D0310 牙齿涎液造影 $84.04 D0320 牙齿 TMJ 关节造影（包括注射） $76.45 D0321 其他 TMJ x 射线图像（按报告） $91.54 D0322 牙齿断层扫描 $149.99 D0330 全景图像 $73.25 D0364 锥形束 CT 捕获和解释，< 全颌 $146.49 D0365 锥形束 CT 捕获和解释，mand $183.11 D0366 锥形束 CT 捕获和解释，最大 $183.11 D0367 锥形束 CT 捕获和解释，双颌 $183.11 D0368 锥形束 CT 捕获和解释，TMJ $219.74 D0380 视野受限的锥形束 CT 捕获 $219.74 D0381 锥形束 CT 捕获，单颌，下颌 $219.74 D0382 锥形束 CT 捕获，单颌，上颌 $219.74 D0383 锥形束 CT 捕获，双颌 $219.74 D0384 TMJ 系列的锥形束 CT 捕获 $219.74 D0415 收集微生物进行培养和敏感性分析 $66.91 D0425 龋齿敏感性测试 $38.19
LR-400加上福利计划时间表
CDT Code Description Member Co-payment Diagnostic Services D0120 Periodic oral evaluation $0.00 D0140 Limited oral evaluation $0.00 D0145 Oral evaluation under age 3 $0.00 D0150 Comprehensive oral evaluation $0.00 D0160 Oral evaluation, problem focused $0.00 D0170 Re-evaluation, limited, problem focused $0.00 D0171 Re-evaluation, post手术办公室访问$ 0.00 D0180全面的牙周评估$ 0.00 D0210牙内，完整的放射学图像$ 0.00 D0220端内，根尖，第一个放射线图$ 0.00 D0233 2D投影放射学图像，固定辐射源$ 0.00 D0251牙齿放射线射线照相图$ 0.00 D0270咬合，单放射线图$ 0.00 D0272 BITEWINGS，两次放射线照相，两次放射线照相，两次射频图像$ 0.00 D0273 BITERWINGS，三个bite术，三个放射线图$ 0.00 d0274 BITE 20274 BITEWIMACHITION $ 0. FOR DICRACHITIM $ 0. FOR DICRACHIP $ 0. FOR DICRADWING 7 rADWIS，四极空，四周Bitewings，7至8张影像学图像$ 0.00 D0330全景放射学图像$ 0.00 D0414微生物样本，培养，敏感性，准备，预备，报告$ 15.00 D0415收集的微生物的培养物收集$ 15.00 D0425 Caries Caries Impertibilitibility $ 0.00 D046660 pulpality $ 0.00 d0415 $ 0.00 D0472组织，总考试，预备和报告$ 15.00 D0473托管，总/微型。考试，准备，报告$ 15.00 D0474纸巾，总/微型。考试，报告$ 15.00 D0701全景放射线图，仅捕获$ 0.00 D0705牙本外牙X射线照相图像，仅捕获$ 0.00 D0706牙内，咬合放射线摄影图像，图像仅捕获$ 0.00 D0707 d0707 d0707 d0707 tobical peria capture7 $ 0. 0007 000707070707070707070707070年。 bitewing radiographic image, image capture only $0.00 D0709 Intraoral, complete series of radiographic images, image capture only $0.00 Preventive Services Prophylaxis, adult $0.00 Prophylaxis, adult (additional prophylaxis) $45.00 Prophylaxis, child $0.00 Prophylaxis, child (additional prophylaxis) $35.00 D1206 Topical application of fluoride varnish $0.00氟化物的局部应用，除清漆至18岁生日（额外氟化物）$ 0.00（额外的氟化物）$ 10.00 D1310营养咨询以控制牙齿疾病$ 0.00 D1320 D1320 D1320烟草咨询，控制/预防疾病，控制/预防疾病$ 0.00 D1321 D1321咨询咨询，以控制和预防较高的d.prancy of Creshital of Creshital of Crancy-syers Hysist $ 0. $ 0. $ 0.指令$ 0.00 D1351密封胶，每牙$ 0.00 D1352预防树脂修复，永久性牙齿$ 0.00 D1353密封剂维修，每颗牙齿$ 0.00 D1510太空维护器，固定，单外侧，每象限$ 15.00 D1516 D1516 D1516太空维护者，固定，固定，固定，额外费用$ 25.00.00
德克萨斯州会员手册
D0220 口内 - 根尖周第一张射线图像 $0 D0230 口内 - 根尖周每张附加射线图像 $0 D0240 口内 - 咬合射线图像 $0 D0250 口外 - 使用固定辐射源和探测器创建的 2D 投影射线图像 $0 D0251 口外后牙射线图像（每年限制一张 D0251 或 D0705） $0 D0270 咬翼 - 单张射线图像（每年限制两张） $0 D0272 咬翼 - 两张射线图像（每年限制两张） $0 D0273 咬翼 - 三张射线图像（每年限制两张） $0 D0274 咬翼 - 四张射线图像（每年限制两张） $0 D0277 垂直咬翼 - 7 至 8射线图像（每年限制两张） $0 D0310 涎管造影 $105 D0320 颞下颌关节造影，包括注射 $175 D0321 其他颞下颌关节射线图像，按报告 $105 D0322 断层扫描调查 $105 D0330 全景射线图像（每 3 年限制一张 D0330 或 D0701） $0 D0340 2D 头颅测量射线图像 – 采集、测量和分析 $30 D0350 口内或口外获得的 2D 口腔/面部摄影图像 $0 D0364 视野有限的锥形束 CT 捕获和解释 – 少于一个完整的颌骨（仅与植入物的手术放置相关）；总共只能使用一次 D0364、D0365、D0366 或 D0367 一次） 120 美元 D0365 锥形束 CT 捕获和解释，带有一个完整牙弓的视野 - 下颌骨（仅与植入物的手术放置结合使用；每年总共只能使用一次 D0364、D0365、D0366 或 D0367 一次） 120 美元 D0366 锥形束 CT 捕获和解释，带有一个完整牙弓的视野 - 上颌骨，有或没有颅骨（仅与植入物的手术放置结合使用；每年总共只能使用一次 D0364、D0365、D0366 或 D0367 一次） 120 美元 D0367 锥形束 CT 捕获和解释，带有两个颌骨的视野；有或无颅骨（仅与植入物的外科手术放置相结合提供保障；每年总共仅限一次 D0364、D0365、D0366 或 D0367）140 美元 D0368 颞下颌关节系列的锥形束 CT 捕获和解释，包括两次或两次以上的曝光（每年仅限 1 次）125 美元 D0369 颌面 MRI 捕获和解释 125 美元 D0370 颌面超声捕获和解释 110 美元 D0371 涎腺内窥镜捕获和解释 110 美元 D0380 视野受限的锥形束 CT 图像捕获 – 少于一个完整的颌骨 100 美元 D0381 具有一个完整牙弓视野的锥形束 CT 图像捕获 – 下颌骨 90 美元 D0382 具有一个完整牙弓视野的锥形束 CT 图像捕获 – 上颌骨、带或不带颅骨 $90 D0383 锥形束 CT 图像捕获，可捕获双颌视野；带或不带颅骨 $120 D0384 锥形束 CT 图像捕获，用于 TMJ 系列，包括两次或两次以上曝光 $90 D0385 颌面 MRI 图像捕获 $110 D0386 颌面超声图像捕获 $110 D0391 与图像捕获无关的从业人员对诊断图像的解释，包括报告 $0 D0393 使用 3D 图像体积或表面扫描进行虚拟治疗模拟 $0 D0394 对同一模态的两个或多个图像或图像体积进行数字减影 $0 D0395 融合一个或多个模态的两个或多个 3D 图像体积 $0