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密歇根州保险部...
{T] 此请求之前被拒绝，因为它不符合 HAP 对 Nurtec ODT 的事先授权标准。根据 HAP 标准，Nurtec 不适用于预防偏头痛。如果患者已尝试/失败了每种偏头痛预防药物至少 8 周，则 HAP 涵盖可注射的偏头痛预防药物，例如 Ajovy、Emgality 或 Aimovig（Ajovy 是 HAP 首选药物）。尽管如此，有迹象表明患者之前曾使用过 500 毫克丙戊酸钠和 60 毫克度洛西汀（至少 2 个月）。根据提交审查的医疗记录，该患者不符合所要求药物的 HAP 标准。因此，[原文如此] Nurtec ODT 75 毫克 QOD 在医学上不是必要的。维持先前的决定。
南达科他州医疗补助
Treatment Class Drug Class Drug Analgesics COX-2 Inhibitor celecoxib NSAIDs diclofenac, etodolac, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, meclofenamate, mefenamic, meloxicam, naproxen, oxaprozin, piroxicam, sulindac, tolmetin – capsule/tablet NSAID Combination diclofenac-misoprostol, naproxen-esomeprazole Salicylate diflunisal, salsalate Pyrimidine Synthesis Inhibitor leflunomide Anticoagulants Coumarin Anticoagulant warfarin Anticonvulsants Anticonvulsants – 2 nd Generation carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, primidone, tiagabine topiramate, zonisamide Anticonvulsants – 1 st Generation ethosuximide, felbamate divalproex/ER phenytoin/ER, valproic acid Antidementia Agents Alzheimer's Treatment donepezil, galantamine, rivastigmine, memantine Antidepressants Monoamine氧化酶抑制剂（MAOI）苯嗪，三酰胺选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
美国可用的抗癫痫药物摘要：第 4 版
• 在 1993 年以来批准的所有 ASM 的 PI 中，卡马西平、丙戊酸和苯妥英的 PI 比其他旧药的 PI 详细得多。苯巴比妥不再列在 FDA 网站上，但使用较旧的 PI 来获取 FDA 批准的信息。4 在 PI 缺乏重要数据的情况下，使用 ASM 药理学文本来补充 PI 中的信息。5,6 • 血清水平范围基于美国癫痫协会 (AES) 治疗委员会成员的临床经验。• PI 使用以前的术语“部分性发作”；表 1 使用当前的术语“局灶性发作”。7 • 过去几十年来，批准单药治疗与辅助治疗的监管语言发生了变化。8 • 在表 1 中，除非另有说明，所有药物均获准用于单药治疗和辅助治疗。 • 表 1 中的苯妥英维持剂量来自 PI，但现代研究和经验表明，成人剂量要求差异很大，从 200 到 600 毫克/天不等。我们建议读者查阅现代资料以了解推荐的维持剂量。9 • 重要提示：提供者的实际做法可能与官方批准的适应症、剂量、给药频率和其他参数有很大不同。
Vyepti® (Eptinezumab-Jjmr) – 商业医疗福利药物政策
以下之一：• 每月头痛天数少于 15 天；或 • 提供者证明这是会员的主要头痛诊断（即头痛的主要驱动因素不是不同的非偏头痛疾病）或 每月偏头痛天数大于或等于 8 天并且 o 尝试并失败（经过至少两个月的尝试）、禁忌或不耐受以下列表中的两种预防性疗法：4 以下三环抗抑郁药之一：阿米替林 (Elavil) 或去甲替林 (Pamelor) 以下β受体阻滞剂之一：阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔或噻吗洛尔 坎地沙坦 (Atacand) 双丙戊酸钠 (Depakote/Depakote ER) 肉毒杆菌毒素 A (Botox) [至少每季度注射 2 次的试验（6 个月）] 托吡酯 (Topamax) 以下之一以下血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀 (Cymbalta) 或文拉法辛 (Effexor/Effexor XR) 并且 o 试验并失败（试验至少三个月后）、禁忌或不耐受以下两种用于预防性治疗偏头痛的疗法（有关 Medicare 审查，请参阅 CMS 部分*）： Aimovig (erenumab- aooe) Emgality (galcanezumab-gnlm)（120 毫克强度） Nurtec ODT (rimegepant) Qulipta (atogepant) 并且 o 药物不会与用于预防性治疗偏头痛的其他生物 CGRP 拮抗剂或抑制剂联合使用（例如，Aimovig、Emgality、Nurtec ODT、Qulipta）； o 剂量符合 FDA 批准的标签；并且 o 授权有效期不超过 12 个月
2024 MMP TX 事先授权标准
其他标准对于初始请求： (I) 个人诊断为以下之一： (a) 发作性偏头痛或 (b) 慢性偏头痛并且 (II) 个人正在使用偏头痛预防。并且 (III) 个人曾接受过目标剂量或通常有效剂量的 2 个月试验，但反应不足或不耐受，或对两种偏头痛预防药物（以下任意两种类别中的至少一种药物）不耐受，或对以下所有药物有禁忌症（AAN/AHA 2012/2015，A 级和 B 级证据，ICSI 2013，高质量证据，AHS 2019）： (a) 以下抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、去甲替林、度洛西汀或 (b) 以下一种 β 受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔（口服）、纳多洛尔、阿替洛尔、奈必洛尔或 (c) 以下钙通道阻滞剂：维拉帕米或 (d) 以下一种抗癫痫药：丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁或 (e)肉毒杆菌毒素（用于治疗慢性偏头痛）。并且如果个人目前还在使用肉毒杆菌毒素进行预防，并将同时使用 Aimovig 和肉毒杆菌毒素（即不从一种药物转换为另一种药物），则适用以下规定：（a）个人在使用初始药物后，总偏头痛天数或每月严重偏头痛天数有所减少，并且（b）个人继续经历大量偏头痛天数或每月严重偏头痛天数，需要额外的治疗来预防偏头痛。对于续签请求：(I) 个人偏头痛总天数减少或每月严重偏头痛天数减少，并且 (II) 个人获得了个人或处方者认为显著的临床益处，包括以下任何一项（AHS 2019）：(a) 头痛或偏头痛发作频率减少 50% 或 (b) 发作持续时间显著减少或 (c) 发作严重程度显著降低或 (d) 对急性治疗的反应改善或 (e) 偏头痛相关残疾减少和重要生活领域功能改善或 (f) 健康相关生活质量改善和偏头痛导致的心理压力减少。并且如果个人正在使用
降钙素基因相关的肽抑制剂 - Vyepti
o Verview Vyepti是一种与降钙素基因相关的肽（CGRP）抑制剂，用于预防成人偏头痛的治疗。1，建议的剂量为100 mg通过静脉内（IV）输注大约30分钟，每3个月一次；但是，某些患者每3个月可能会受益于300 mg IV的剂量。1 Vyepti必须由医疗保健提供者管理。疾病概述偏头痛已被定义为慢性或情节性。慢性偏头痛被国际头痛协会描述为≥15天/月的头痛> 3个月，并且在≥8天/月具有偏头痛的特征。2个情节偏头痛的特征是出现<15天/月的头痛。3,4个情节偏头痛比慢性偏头痛更普遍。但是，慢性偏头痛与明显更大的个人和社会负担有关。指南对美国头痛协会（AHS）对偏头痛的预防和急性治疗的最新评估[2018;更新2021]重申以前的偏头痛指南。在以下情况下，应考虑5,6例偏头痛患者进行预防性治疗：当攻击尽管急性治疗时，攻击会严重干扰患者的日常工作；频繁攻击（≥4个每月头痛日）；至少中度残疾（偏头痛评估[MIDAS]得分≥11或六项头痛冲击测试[HIT-6]得分> 50）；禁忌，失败，过度使用或不良事件；或患者偏爱。所有偏头痛患者均应接受急性治疗的试验。在制定预防治疗计划之前，应启动并与教育和生活方式修改一起使用适当的用途（例如，药物类型，行政时机，频率，频率）。基于疗效的证据和美国神经学学会的证据分类计划，以下口服治疗已确立疗效，应提供预防偏头痛的疗效：抗癫痫药物（抗癫痫药物（Divalproex钠）（丙酮酸钠，替代钠，托托拉氨基吡啶甲酸丙氨酸，托托拉姆酸钠，不适合不带有可靠的出生能力的妇女））； β受体阻滞剂（美托洛尔，普萘洛尔，蒂莫洛尔）；和Frovatriptan（用于短期预防性治疗月经偏头痛）。以下治疗可能有效，应考虑预防偏头痛：抗抑郁药（阿米替林，文拉法辛）； Beta-Blockers（Atenolol，Nadolol）；和血管紧张素受体阻滞剂（Candesartan）。AHS发布了针对CGRP预防偏头痛的疗法的更新（2024）（2024）。7靶向偏头痛预防疗法的功效，耐受性和安全性的证据（具体来说，单克隆抗体：aimovig®[erenumab- aooe scipateanies {sc} sc}]，ajovy®，ajovy®[fremanezumab-vfrm scanecection®注射]和vyepti）和Gepant：Nurtec®Odt（RimeGepant口服片剂）和Qulipta®（Atogepant片剂）在不同的不同