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World File Search SystemGamunex
SCIG（Immune Globulin SQ）：Hizentra®，GammagardLiquid®，Gamunex®-C，Gammaked®，Hyqvia®，Cuvitru®，Cutaquig®，Xembify®（subictaneous）
o在至少两个电动机神经或1个神经和其他脱髓鞘标准中至少在此处列出的另一个脱髓鞘标准中的部分电动机传导块至少在其他1个神经中列出；或o远端CMAP持续时间至少1个神经加上其他脱髓鞘标准，至少在其他1个神经中列出；或o异常的时间分散传导至少在2个运动神经中存在；或o至少2个运动神经中的传导速度降低；或o至少2个运动神经中长时间的远端运动潜伏期；或至少有两个运动神经中缺乏F波，以及此处至少有1个神经中列出的另一个脱髓鞘标准；或o至少2个运动神经中长时间的F波潜伏期；和
主题：免疫球蛋白治疗
静脉内免疫球蛋白（IVIG）（Alyglo，Asceniv®，Flebogamma dif，Gammagard®Liquid，Gammagard®S/D，Gammagard®S/D LISE IGA，Gammaplex®，Gammaplex®，Gammaked™，Gamunex®-C，Gamunex®-C，Octagam®，Panzyga®，Panzyga®，Privigam®，Bivigam®，bivam®，bivam®从健康献血者的合并血浆中获得的抗体溶液，其中含有超过1000万抗原的抗体。iVIG已被用来纠正遗传或获得性免疫缺陷患者的免疫缺陷，并且还被研究为被认为具有自身免疫成分的疾病中的免疫调节剂。下面列出了美国食品药品监督管理局（FDA）批准和标签之外的指示。
医疗专科药物
J9210 Gamifant 注射液，emapalumab-lzsg，1 毫克 X J1569 Gammagard 注射液，免疫球蛋白，（gammagard 液体），非冻干，（例如液体），500 毫克 X J1566 Gammagard S/D 注射液，免疫球蛋白，静脉注射，冻干（例如粉末），未另行规定，500 毫克 X J1561 Gammaked 注射液，免疫球蛋白，（Gamunex/Gamunex-C/Gammaked），非冻干（例如液体），500 毫克 X J1557 Gammaplex 注射液，免疫球蛋白，（gammaplex），静脉注射，非冻干（例如液体），500 毫克 X J1561 Gamunex-C 注射液，免疫球蛋白，（Gamunex/Gamunex-C/Gammaked），非冻干（例如液体），500 毫克 X J9301 Gazyva 注射剂，obinutuzumab，10 毫克 J7326 Gel-One 透明质酸或衍生物，gel-one，用于关节内注射，每剂
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）
参见福利注意事项 Yimmugo ®（人静脉注射免疫球蛋白 - dira）已添加到启动审核计划中。有些会员目前可能没有资格享受此药物的承保。有关更多详细信息，请参阅医疗福利药物政策“新上市药物启动审核”。 Alyglo ™ (IV)、Asceniv ™ (IV) 和 Panzyga ® (IV) 通常不在承保范围内。如果法律或福利计划要求，可能会进行承保审核。请参阅医疗福利药物政策“医疗福利治疗等效药物 - 排除药物”以及相应的排除药物清单和首选替代品。注意：对于需要医疗必要性审查的请求，还请参阅下面的一般要求和特定诊断要求部分。 （有关 Medicare 审核，请参阅 CMS 部分。**）Bivigam ® (IV)、Cutaquig ® (SC)、Cuvitru ® (SC)、Flebogamma ® DIF (IV)、Gammagard ® Liquid (IV, SC)、Gammagard ® S/D (IV)、Gammaked ™ (IV, SC)、Gammaplex ® (IV)、Gamunex ® -C (IV, SC)、Hizentra ® (SC)、HyQvia ® (SC)、Octagam ® (IV)、Privigen ® (IV) 和 Xembify ® (SC) 的承保范围取决于一般要求和诊断特定要求部分中的标准。如果没有列出产品，并且除了药物政策中概述的适用标准外，包装说明书中的处方和剂量信息是用于确定福利承保范围的临床信息。本政策涉及的诊断
年度会议计划
参考文献：1. 存档数据，Grifols。2. Hughes RAC、Donofrio P、Bril V 等；代表 ICE 研究组。静脉注射免疫球蛋白（10% 辛酸盐色谱纯化）治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（ICE 研究）：一项随机安慰剂对照试验。Lancet Neurol。2008；7(2)：136-144。3. GAMUNEX®-C（免疫球蛋白注射剂 [人]，10% 辛酸盐/色谱纯化）处方信息。Grifols。4. FDA 批准免疫球蛋白产品用于 CIDP。Neurology Today。2008；8(19)：1-35。5. Lebing W、Remington KM、Schreiner C、Paul HI。通过辛酸盐灭活病毒和柱层析产生的新型静脉免疫球蛋白（IGIV-C，10%）的特性。Vox Sang。2003；84(3):193-201。6. Alonso W、Vandeberg P、Lang J 等人。免疫球蛋白皮下注射，人 20% 溶液。生物制品。2020；64:34-40。7. Schwab I、Nimmerjahn F。静脉免疫球蛋白疗法：IgG 如何调节免疫系统？Nat Rev Immunol。2013；13(3):176-189。8. Bertolini J。用于治疗用途的血浆蛋白的纯化。引自：Simon TL、McCullough J、Snyder EL、Solheim BG、Strauss RG 编辑。 Rossi 输血医学原理，第 5 版。John Wiley & Sons；2016：302-320。9. Latov N、Deng C、Dalakas MC 等。慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病对静脉注射免疫球蛋白的临床反应时间和过程。Arch Neurol。2010；67(7)：802-807。
年度会议计划
参考：1。文件中的数据，grifols。2。Hughes Rac，Donofrio P，Bril V等；代表ICE研究小组。 静脉内免疫球蛋白（10％二烯酸酯 - 色谱法纯化）用于治疗慢性炎症性脱髓鞘性多甲状腺纤维肌疾病（ICE研究）：一项随机的安慰剂对照试验。 柳叶刀神经。 2008; 7（2）：136-144。 3。 gamunex®-C（免疫球蛋白注射[人]，10％caprylate/permotograggrice纯化）处方信息。 grifols。 4。 FDA批准用于CIDP的免疫球蛋白产物。 今天的神经病学。 2008; 8（19）：1-35。 5。 Lebing W，Remington KM，Schreiner C，Paul HI。 通过磷酸酯和柱色谱法失活产生的新型静脉免疫球蛋白（IGIV-C，10％）的特性。 Vox Sang。 2003; 84（3）：193-201。 6。 Alonso W，Vandeberg P，Lang J等。 免疫球蛋白皮下，人类20％溶液。 生物学。 2020; 64：34-40。 7。 schwab I，Nimmerjahn F.静脉免疫球蛋白治疗：IgG如何调节免疫系统？ nat Rev Immunol。 2013; 13（3）：176-189。 8。 Bertolini J. 血浆蛋白的纯化用于治疗用途。 in：Simon TL，McCullough J，Snyder EL，Solheim BG，Strauss RG编辑。 罗西的输血原则，第五版。 John Wiley＆Sons; 2016：302-320。 9。 Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。Hughes Rac，Donofrio P，Bril V等；代表ICE研究小组。静脉内免疫球蛋白（10％二烯酸酯 - 色谱法纯化）用于治疗慢性炎症性脱髓鞘性多甲状腺纤维肌疾病（ICE研究）：一项随机的安慰剂对照试验。柳叶刀神经。2008; 7（2）：136-144。 3。 gamunex®-C（免疫球蛋白注射[人]，10％caprylate/permotograggrice纯化）处方信息。 grifols。 4。 FDA批准用于CIDP的免疫球蛋白产物。 今天的神经病学。 2008; 8（19）：1-35。 5。 Lebing W，Remington KM，Schreiner C，Paul HI。 通过磷酸酯和柱色谱法失活产生的新型静脉免疫球蛋白（IGIV-C，10％）的特性。 Vox Sang。 2003; 84（3）：193-201。 6。 Alonso W，Vandeberg P，Lang J等。 免疫球蛋白皮下，人类20％溶液。 生物学。 2020; 64：34-40。 7。 schwab I，Nimmerjahn F.静脉免疫球蛋白治疗：IgG如何调节免疫系统？ nat Rev Immunol。 2013; 13（3）：176-189。 8。 Bertolini J. 血浆蛋白的纯化用于治疗用途。 in：Simon TL，McCullough J，Snyder EL，Solheim BG，Strauss RG编辑。 罗西的输血原则，第五版。 John Wiley＆Sons; 2016：302-320。 9。 Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。2008; 7（2）：136-144。3。gamunex®-C（免疫球蛋白注射[人]，10％caprylate/permotograggrice纯化）处方信息。grifols。4。FDA批准用于CIDP的免疫球蛋白产物。今天的神经病学。 2008; 8（19）：1-35。 5。 Lebing W，Remington KM，Schreiner C，Paul HI。 通过磷酸酯和柱色谱法失活产生的新型静脉免疫球蛋白（IGIV-C，10％）的特性。 Vox Sang。 2003; 84（3）：193-201。 6。 Alonso W，Vandeberg P，Lang J等。 免疫球蛋白皮下，人类20％溶液。 生物学。 2020; 64：34-40。 7。 schwab I，Nimmerjahn F.静脉免疫球蛋白治疗：IgG如何调节免疫系统？ nat Rev Immunol。 2013; 13（3）：176-189。 8。 Bertolini J. 血浆蛋白的纯化用于治疗用途。 in：Simon TL，McCullough J，Snyder EL，Solheim BG，Strauss RG编辑。 罗西的输血原则，第五版。 John Wiley＆Sons; 2016：302-320。 9。 Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。今天的神经病学。2008; 8（19）：1-35。 5。 Lebing W，Remington KM，Schreiner C，Paul HI。 通过磷酸酯和柱色谱法失活产生的新型静脉免疫球蛋白（IGIV-C，10％）的特性。 Vox Sang。 2003; 84（3）：193-201。 6。 Alonso W，Vandeberg P，Lang J等。 免疫球蛋白皮下，人类20％溶液。 生物学。 2020; 64：34-40。 7。 schwab I，Nimmerjahn F.静脉免疫球蛋白治疗：IgG如何调节免疫系统？ nat Rev Immunol。 2013; 13（3）：176-189。 8。 Bertolini J. 血浆蛋白的纯化用于治疗用途。 in：Simon TL，McCullough J，Snyder EL，Solheim BG，Strauss RG编辑。 罗西的输血原则，第五版。 John Wiley＆Sons; 2016：302-320。 9。 Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。2008; 8（19）：1-35。5。Lebing W，Remington KM，Schreiner C，Paul HI。 通过磷酸酯和柱色谱法失活产生的新型静脉免疫球蛋白（IGIV-C，10％）的特性。 Vox Sang。 2003; 84（3）：193-201。 6。 Alonso W，Vandeberg P，Lang J等。 免疫球蛋白皮下，人类20％溶液。 生物学。 2020; 64：34-40。 7。 schwab I，Nimmerjahn F.静脉免疫球蛋白治疗：IgG如何调节免疫系统？ nat Rev Immunol。 2013; 13（3）：176-189。 8。 Bertolini J. 血浆蛋白的纯化用于治疗用途。 in：Simon TL，McCullough J，Snyder EL，Solheim BG，Strauss RG编辑。 罗西的输血原则，第五版。 John Wiley＆Sons; 2016：302-320。 9。 Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。Lebing W，Remington KM，Schreiner C，Paul HI。通过磷酸酯和柱色谱法失活产生的新型静脉免疫球蛋白（IGIV-C，10％）的特性。Vox Sang。 2003; 84（3）：193-201。 6。 Alonso W，Vandeberg P，Lang J等。 免疫球蛋白皮下，人类20％溶液。 生物学。 2020; 64：34-40。 7。 schwab I，Nimmerjahn F.静脉免疫球蛋白治疗：IgG如何调节免疫系统？ nat Rev Immunol。 2013; 13（3）：176-189。 8。 Bertolini J. 血浆蛋白的纯化用于治疗用途。 in：Simon TL，McCullough J，Snyder EL，Solheim BG，Strauss RG编辑。 罗西的输血原则，第五版。 John Wiley＆Sons; 2016：302-320。 9。 Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。Vox Sang。2003; 84（3）：193-201。 6。 Alonso W，Vandeberg P，Lang J等。 免疫球蛋白皮下，人类20％溶液。 生物学。 2020; 64：34-40。 7。 schwab I，Nimmerjahn F.静脉免疫球蛋白治疗：IgG如何调节免疫系统？ nat Rev Immunol。 2013; 13（3）：176-189。 8。 Bertolini J. 血浆蛋白的纯化用于治疗用途。 in：Simon TL，McCullough J，Snyder EL，Solheim BG，Strauss RG编辑。 罗西的输血原则，第五版。 John Wiley＆Sons; 2016：302-320。 9。 Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。2003; 84（3）：193-201。6。Alonso W，Vandeberg P，Lang J等。免疫球蛋白皮下，人类20％溶液。生物学。2020; 64：34-40。7。schwab I，Nimmerjahn F.静脉免疫球蛋白治疗：IgG如何调节免疫系统？nat Rev Immunol。2013; 13（3）：176-189。8。Bertolini J.血浆蛋白的纯化用于治疗用途。in：Simon TL，McCullough J，Snyder EL，Solheim BG，Strauss RG编辑。罗西的输血原则，第五版。John Wiley＆Sons; 2016：302-320。 9。 Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。John Wiley＆Sons; 2016：302-320。9。Latov N，Deng C，Dalakas MC等。 Arch Neurol。Latov N，Deng C，Dalakas MC等。Arch Neurol。慢性炎症性脱髓鞘性多甲状腺病变中静脉免疫球蛋白对静脉免疫球蛋白的临床反应和临床反应的过程。2010; 67（7）：802-807。