注意:我理解,我的 HCFSA 选项不能因任何原因减少或撤销,除非在计划年度内终止雇佣关系,或者如果我休无薪假。我同意在休完无薪假后重新计算工资扣除额,全额支付本表上为计划年度选择的 HCFSA 金额。只有当我遇到合格事件(C 部分)时,我的 HCFSA 和/或 DeCAP 选项才能更改。我进一步理解,每个帐户都是独立的,DeCAP 资金不能用于或转移到 HCFSA,反之亦然。我理解,如果在计划年度和 HCFSA 宽限期内(如适用),这些 FSA 中剩余的任何未使用的金额将被我永久没收。我理解,我仅有资格代表本表上列出的合格受抚养人获得报销。
注意:我了解我的HCFSA选举不能在计划年度终止雇用外,或者如果我应该撤回无偿休假,则不能减少或撤销。我同意通过重新计算无薪假期返回的薪资扣除额,全额支付此表格年度的此表格中选举的金额。我的HCFSA和/或DECAP选举只能在我遇到合格事件(C节)时更改。我进一步了解每个帐户都是分开的,而DETAP资金不能用于或转移到HCFSA或反之亦然。我知道,在计划年度中未使用的这些FSA中剩余的任何数量,如果适用,HCFSA宽限期将被我永久没收。我知道我只有资格代表我在此表格上列出的合格依赖者收取报销。
HCFSA是一种方便且具有成本效益的方式,可帮助支付自付费用的医疗保健费用,例如共付额,成本分摊,牙科费用,视力支出,非处方药等。捐款在扣除税收之前直接从您的薪水转到您的HCFSA,从而减少了您的收入金额。您可以为此帐户缴纳税前收益最高$ 3,300*。
如果您参与脱纸牌,您还将看到为此目的列出的金额。您还必须将表格2441依赖于儿童的护理费用附加到您的表格1040。如果您提交表格1040A,则还必须提交附表2表格。出于纽约州的税收目的,方框10中的脱皮金金额可以忽略它是出于联邦税收的目的,是依赖依赖的护理费用延期的美元记录。框14将包含“ IRC 125”条目,该条目将代表用于支付医疗支出转换计划(MSC)的健康保险费的总税前美元,用于抚养护理援助计划(DECAP)中依赖的护理费用的税前美元,以及用于医疗保健保健费用的税前保健费用的预付款(DECAP)。