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SilverScript 的处方集
ODEFSEY TAB 4 NDS NM PREZCOBIX TAB 800-150 4 NDS NM STRIBILD TAB 4 NDS NM SYMTUZA TAB 4 NDS NM TRIUMEQ PD TAB 4 NDS NM TRIUMEQ TAB 4 NDS NM TRIZIVIR TAB 4 NDS NM 抗结核药物 环丝氨酸 CAPS 250mg 4 NDS 乙胺丁醇盐酸盐 TABS 100mg 1 乙胺丁醇盐酸盐（MYAMBUTOL 的仿制药）TABS 400mg
SilverScript 提供的 2025 年 Aetna Medicare Rx 处方集
二氟尼柳 3 QL（每 30 天 90 片） MO 依托度酸缓释片 375 毫克 1 QL（每 30 天 120 片） 依托度酸缓释片 500 毫克 1 QL（每 30 天 90 片） MO 依托度酸缓释片 24 小时 600 毫克 3 QL（每 30 天 30 片） MO 依托度酸缓释片 24 小时 400 毫克、500 毫克 3 QL（每 30 天 60 片） MO 依托度酸胶囊 300 毫克 2 QL（每 30 天 120 片） MO 依托度酸胶囊 200 毫克 2 QL（每 30 天 90 片） MO 依托度酸片剂 500 毫克 2 QL（每 30 天 60 片） MO 依托度酸片剂 400 毫克2 QL（每 30 天 90 粒）MO 非诺洛芬钙胶囊 400MG 3 QL（每 30 天 240 粒）MO 非诺洛芬钙片 600 毫克 3 QL（每 30 天 150 粒）MO 氟比洛芬片剂 100 毫克 1 QL（每 30 天 90 粒）MO ibu 1 MO 布洛芬1 MO 酮洛芬 er 3 QL（每 30 天 30 片） MO 酮咯酸氨丁三醇片 10 毫克 1 QL（每 30 天 20 片） PA MO 甲氯芬那酸钠 3 QL（每 30 天 120 片） MO 美洛昔康片 1 MO 萘丁美酮 1 MO 萘普生 dr 片剂延迟释放 375 毫克 1 QL（120 片）每 30 天）MO 萘普生 dr 片剂延迟释放500mg 1 QL（每 30 天 90 片）MO 萘普生钠 1 MO 萘普生钠 CR 3 QL（每 30 天 120 片）MO
伊利诺伊州 - 2025 年联邦医疗保险 D 部分独立处方药计划 (PDP)
2025 年停产：Aetna Medicare SilverScript Plus (PDP) S5601-035、Aetna Medicare SilverScript SmartSaver (PDP) S5601-192、Mutual of Omaha RX Essential (PDP) S7126- 119、Mutual of Omaha RX Plus (PDP) S7126-016、Mutual of Omaha RX Premier (PDP) S7126-086；United HealthCare AARP Medicare RX Preferred from UHC (PDP) S5820-016
纽约州 2025 年医疗保险处方药计划 | 老龄化
D 部分自付费用 (OOP) 门槛 PDP Wellcare Classic (PDP) $55.30 $590.00 基本版 X S4802 077 $2,000.00 PDP Wellcare Value Script (PDP) $38.70 $590.00 增强版 S4802 138 $2,000.00 PDP Wellcare Medicare Rx Value Plus (PDP) $126.80 $590.00 增强版 S4802 206 $2,000.00 PDP Humana Basic Rx Plan (PDP) $120.60 $590.00 基本版 S5552 004 $2,000.00 PDP Humana Premier Rx Plan (PDP) $170.40 $0.00 增强版 S5552 005 $2,000.00 PDP Humana Value Rx 计划 (PDP) $108.90 $573.00 增强型 S5552 006 $2,000.00 PDP SilverScript Choice (PDP) $66.00 $590.00 基本 X S5601 006 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Assurance Rx (PDP) $48.90 $590.00 基本 X S5617 013 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Extra Rx (PDP) $146.60 $175.00 增强型 S5617 248 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Saver Rx (PDP) $41.60 $590.00 增强型 S5617 353 $2,000.00 PDP AARP Medicare Rx Saver from UHC (PDP) $128.10 $590.00 基本 S5921 379 $2,000.00 PDP AARP Medicare Rx 首选 UHC (PDP) $113.70 $0.00 增强型 S5921 382 $2,000.00
纽约 2024 年医疗保险 D 部分计划.2.xlsx
UnitedHealthcare AARP Medicare Rx Preferred 来自 UHC (PDP) 增强版 $67.20 $115.90 $0.00 S5805 001 $116.80 3 UnitedHealthcare AARP Medicare Rx Saver 来自 UHC (PDP) 基本版 $44.40 $93.10 $545.00 S5921 379 $81.10 3 UnitedHealthcare AARP Medicare Rx Walgreens 来自 UHC (PDP) 增强版 $30.00 $78.70 $410.00 S5921 382 $40.90 3 BlueCross BlueShield: EmpBlue Rx Plus (PDP) 增强版 已关闭 已关闭 已关闭 S3375 002 已关闭 已关闭 已关闭 BlueCross BlueShield: EmpBlue Rx Standard (PDP) 基本版 已关闭已关闭 已关闭 S3375 001 已关闭 已关闭 已关闭 Cigna Cigna Extra Rx (PDP) 增强版 $62.90 $111.60 $145.00 S5617 248 $75.50 2.5 Cigna Cigna Saver Rx (PDP) 增强版 $15.40 $19.50 $545.00 S5617 353 $13.30 2.5 Cigna Cigna Secure Rx (PDP) 基本版 $0 $45.60 $545.00 S5617 013 $39.00 2.5 Elixir Insurance Elixir RxPlus (PDP) 增强版 已关闭 已关闭 已关闭 S7694 121 已关闭 已关闭 已关闭 Elixir Insurance Elixir RxSecure (PDP) 基本版 已关闭 已关闭 已关闭 S7694 003 已关闭 已关闭 已关闭 Humana Humana Basic Rx Plan (PDP) 基本版 $36.89 $85.60 $545.00 S5552 004 $42.40 3 Humana Humana Premier Rx Plan (PDP) 增强版 $86.70 $135.40 $0.00 S5552 005 $96.40 3 Humana Humana Walmart Value Rx Plan (PDP) 增强版 $25.20 $73.90 $545.00 S5552 006 $41.40 3 Aetna Medicare SilverScript Choice (PDP) 基本版 $17.40 $66.10 $545.00 S5601 006 不再作为基准 $40.70 3