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Td/Tdap 疫苗同意书 - SpaceCraft
我已阅读或已让别人向我解释疫苗信息声明中有关破伤风、白喉和/或百日咳 (Td/Tdap) 疫苗的信息。我有机会提出问题，并得到了令我满意的答复。我相信我了解破伤风、白喉和/或百日咳 (Td/Tdap) 疫苗的益处和风险，并要求将疫苗接种给我或我有权代表其提出此请求的下述人员。如果我或我有权代表其提出此请求的下述人员感染破伤风、白喉、百日咳、其他疾病或在接种此 Td/Tdap 疫苗后出现任何其他不良反应，我放弃并免除我或任何由我或通过我提出索赔的人现在或今后可能对 Aston Pharmacy Home Health Center 及其各自的董事、官员、员工和代理人提出的所有索赔，以承担任何损害或伤害。我了解我可能需要承担保险不承保的费用。我理解，如果我不提供正确的保险信息，我可能还要承担费用。对于医疗保险受益人：我授权发布处理此索赔所需的任何医疗或其他信息。我还要求向我本人或接受分配的一方支付政府福利。
可填写的疫苗接种同意书 - SpaceCraft
我了解疫苗信息声明 (VIS) 中所述的疫苗接种的好处和风险，此同意书和免责声明中提供了此声明的副本。我请求将疫苗接种给我或以下人员（我声明我有权为其签署此同意书和免责声明的未成年人）接种。
疫苗管理同意书 - 印刷 - 航天器
我了解疫苗信息报表（VIS）中所述的疫苗接种的好处和风险，并在此同意书中提供了副本。我要求将疫苗送给我或下面指定的人，我代表我被授权签署此同意和释放的未成年人。