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疫苗接种记录 (VAR) — 知情同意书...
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 患者的法定监护人；或 (c) 在患者没有其他能力或无法代表自己同意的情况下，有权代表患者表示同意的人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表，在此免除并保护每个相关提供商、其员工、代理、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和员工免受因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) 适用的提供商可将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，或向任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”），例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生与公众服务部、疾病控制和预防中心，或其各自法律指定的机构，以用于公共卫生报告的目的，或向我在州登记处和/或州 HIE 登记的医疗保健提供商披露，以用于护理协调的目的。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格或根据我所在州法律允许的适用提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 适用的提供商向州 HIE 和/或州登记处披露我的疫苗接种信息；或者 (b) 州 HIE 和/或州注册处不与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供者将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且，在我国法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意适用的提供商将我的疫苗接种信息报告给政府机构、州 HIE，或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告。除非我向适用的提供商提供签署的退出表格，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向适用的提供商和/或我的州 HIE（视情况而定）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我国法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露或通过州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。
疫苗管理记录（VAR）知情同意...
A-2节我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人；或（c）授权代表患者没有其他能力或无法同意自己同意的患者同意的人。此外，我在此同意给了Pharmerica Corporation和执照的医疗保健专业人员，以适用该疫苗（每个人都是“适用的提供者”），以管理我上面要求的疫苗。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我选择接收的疫苗上的疫苗信息表（VIS）或EUA情况表。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。此外，我承认我已经被告知患者应在疫苗接种位置附近进行观察，以便在给药后约15分钟。代表患者，患者的继承人和个人代表，我在此释放并使每个适用的提供者，其员工，人员，代理人，继任者，分支机构，附属公司，子公司，官员，董事，董事，承包商，承包商，承包商，承包商，承包商和雇员无论已知或不知名或索赔与任何责任或不明智的责任或列出了任何相关的责任，或者在任何情况下都涉及任何责任。
疫苗给药记录（VAR） - 信息同意...
我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人；或（c）授权代表患者没有其他能力或无法同意自己同意的患者同意的人。此外，我在此同意沃尔格林（Walgreens）或杜安（Duane Reade）和执照的医疗保健专业人员，以适用该疫苗（每个人都是“适用的提供者”），以管理我上面要求的疫苗。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我选择接收的疫苗上的EUA情况说明书。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。此外，我承认我已经被告知患者应在疫苗接种位置附近进行观察，以便在给药后约15分钟。代表患者，患者的继承人和个人代表，我在此释放并使每个适用的提供者，其员工，人员，代理人，继任者，分支机构，附属公司，子公司，官员，董事，董事，承包商，承包商，承包商，承包商，承包商和雇员无论已知或不知名或索赔与任何责任或不明智的责任或列出了任何相关的责任，或者在任何情况下都涉及任何责任。如果我的州允许，适用的提供者将为我提供退出表格。我承认：（a）我了解该州疫苗接种注册表（“州注册”）和我州的健康信息交流的目的/好处（“州hie”）； （b）适用的提供者可以将我的疫苗接种信息披露给州登记册，国家或通过州或州登记处，或任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”）（“政府机构”（例如州，县或地方机构），例如卫生和卫生部门或律法中心，均可能是疾病控制和疾病的设计者，或者可能是其疾病控制和疾病的目的。或出于护理协调的目的，我的医疗保健提供者和/或州HIE入学的医疗保健提供者。我承认，根据我的州法律，我可以通过使用州批准的退出表格或根据我的州法律允许的选择，由适用的提供商提供的退出形式（“退出表格”）来防止：（a）适用的提供者向州HIE和/或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州；或（b）州HIE和/或州注册表与我的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息，并参与了州注册和/或州HIE。我了解，根据我的州法律，我可能需要特别同意，并在我的法律要求的范围内签署下面的签署，我在此签署同意，我同意将我的疫苗接种信息报告给政府机构，州HIE，或通过该州HIE和/或国家登记的本体和/或为此提供的同意。除非我为适用的提供商提供签名的退出表格，否则我知道我的同意将保持有效，直到撤回我的许可，并且可以通过向适用的适用提供商和/或我的状态HIE提供完整的选择退出表格，以撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回同意，我的州法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或通过法律允许或允许的政府机构对我的疫苗接种信息进行某些披露。我进一步授权适用的提供商：（a）发布我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括艾滋病毒）和心理健康信息，或通过州或政府机构，或通过我的医疗保健专业人员，医疗保险，医疗补助或其他第三方付款人，以供有效的医疗保健或付款； （b）向我的保险公司提出上述要求的物品和服务的索赔； （c）要求我代表上述项目和服务向适用的提供商支付授权福利。我进一步同意，对所请求的物品和服务以及我的保险福利所涵盖的任何要求的物品和服务，包括共付额，共同保险和自付额在内的任何成本分布的金额，包括共付额，共同保险和免赔额。我了解，我对财务责任的任何付款应在服务时或在服务时间后适用的提供者在收到此类发票后给我发票。Walgreens或其分支机构可以通过患者记录中提供的有关健康和安全事项的联系信息（例如疫苗提醒）与您联系，包括自动和预先记录的通话和文本。
美国经济的大型贝叶斯 VAR
Crump, Sbordone：纽约联邦储备银行（电子邮件：richard.crump@ny.frb.org、argia.sbordone@ny.frb.org）。Eusepi：德克萨斯大学奥斯汀分校（电子邮件：stefano.eusepi@austin.utexas.edu）。Giannone：亚马逊（电子邮件：dgiannon2@gmail.com）。Qian：普林斯顿大学（电子邮件：ericqian@princeton.edu）Giannone 对本文的贡献是在作者加入亚马逊之前完成的。本出版物及其内容与亚马逊无关，不反映该公司及其子公司的立场。本文介绍了初步调查结果，并分发给经济学家和其他感兴趣的读者，仅用于激发讨论和征求意见。本文表达的观点为作者的观点，不一定反映纽约联邦储备银行或联邦储备系统的立场。任何错误或遗漏均由作者负责。
社区异地疫苗接种记录 (VAR)
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 未成年患者的父母或法定监护人；或 (c) 患者的法定监护人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解与上述疫苗相关的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被建议在接种后留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表我本人、我的继承人和个人代表，在此免除每个相关提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；(b) 相关提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，以用于公共卫生报告，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商，以用于护理协调。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许，使用相关提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息；或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供商将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且在我所在州的法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意相关提供商向州 HIE 报告我的疫苗接种信息，或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告我的疫苗接种信息。除非我向相关提供商提供已签署的退出表格，我理解，我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可为止，并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE（如适用）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我理解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律也可能允许向州 HIE 或通过州 HIE 披露我的某些疫苗接种信息，这是法律要求或允许的。我还授权相关提供商向我所在的学校或我的孩子（或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人）的学生或准学生披露我或我的孩子（或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人）的疫苗接种证明。我进一步授权相关提供商：(a) 向或通过州 HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部经济责任。我理解，任何我应承担经济责任的付款应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人，以根据需要进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔；(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付，或者，如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人，以根据需要进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔；(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付，或者，如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。
数据值添加转售商（var）应用程序
•在澳大利亚存储信息。•使用澳大利亚信号局批准的密码学加密数据。•按照供应商指示的修补，更新或减轻安全漏洞，服务和操作系统。•替换不再由供应商支持的服务和操作系统。申请人可以通过SSL Server测试（由SSL SSL Labs提供支持）评估服务加密。版本的安全套接式层和传输层安全性未批准使用。同样，不使用弱密码。探索密码学指南| cyber.gov.au发现批准的密码学。您可以搜索国家漏洞数据库 - 搜索和统计信息（NIST.GOV），以了解软件和系统中的漏洞。高度或关键严重性的漏洞应始终得到补救。Landgate将每年检查被许可人的系统，该系统每年处理Landgate数据。支票将用于加密和面向互联网的安全缺陷，如公众提供。所使用的方法不会比公众可用的方法更具侵入性。
世界石油市场的结构VAR模型
我们的主要模型是世界石油市场的最先进的5变量结构VAR模型，它通过拆卸供应决定因素而不是集体建模供应冲击，从而允许世界石油市场的供应方面分解。该模型的唯一识别方案取决于两国构造的石油供应指数的可用性，该指数允许将石油价格确定的供应决定因素沿其组成部分驱动和投机需求驱动的供应冲击，从而由地缘政治发作明确驱动（即外源驱动的）以及由石油生产商的输出决策明确产生的（即内源驱动）。最近已经表明，这种区别至关重要，因为石油供应冲击与石油价格的相对重要性大大不同，具体取决于供应冲击的基本性质。此外，世界石油市场的这种结构性VAR框架具有卓越的预测性能，促进了对预测基础动态的强大经济解释，并可以对场景和影响分析进行严格的评估。
疫苗接种记录 (VAR) — 疫苗接种知情同意书
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 患者的法定监护人；或 (c) 在患者没有其他能力或无法自行同意的情况下，有权代表患者同意的人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的免疫接种者（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表，在此免除并保护每个相关提供商、其员工、代理、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和员工免受因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) 适用的提供商可将我的疫苗接种信息披露给州注册处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州注册处，或向任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”），例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生与公众服务部、疾病控制和预防中心，或其各自法律指定的机构，以用于公共卫生报告的目的，或向我在州注册处和/或州 HIE 登记的医疗保健提供商披露，以用于护理协调的目的。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格或根据我所在州法律允许的适用提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 适用的提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息；或者 (b) 州 HIE 和/或州注册处不与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供者将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且在我所在州法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意适用的提供商向政府机构、州 HIE 或通过州 HIE 和/或州注册处向实体报告我的疫苗接种信息，并用于本知情同意书中所述的目的。除非我向适用的提供商提供已签署的退出表，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向适用的提供商和/或我的州 HIE（视情况而定）提供已填写的退出表来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。
疫苗接种记录 (VAR) – 疫苗接种知情同意书*
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 未成年患者的父母或法定监护人；或 (c) 患者的法定监护人。此外，我特此同意 Walgreens、Duane Reade、Take Care Health Services 或 DR Walk-in Medical Care（视情况而定）（各称为“适用提供者”）的医疗保健提供者为我接种上述疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认，我已被建议在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便由接种医疗保健提供者进行观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除相关提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与其有关的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；(b) 相关提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE 或通过州向州登记处披露，以用于公共卫生报告，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商，以用于护理协调。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许，使用相关提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息；或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供商将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要明确同意，并且在我所在州的法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意相关提供商向州 HIE 报告我的疫苗接种信息，或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告我的疫苗接种信息。除非我向相关提供商提供已签署的退出表格，我理解，我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可为止，并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE（如适用）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我理解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律也可能允许向州 HIE 或通过州 HIE 披露我的某些疫苗接种信息，这是法律要求或允许的。我还授权相关提供商向我所在的学校或我的孩子（或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人）的学生或准学生披露我或我的孩子（或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人）的疫苗接种证明。我进一步授权相关提供商：(a) 向或通过州 HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部经济责任。我理解，任何由我承担经济责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。(b) 向我的保险公司提交上述物品和服务的索赔：以及 (c) 要求代表我向相关提供商支付与上述物品和服务相关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何物品和服务承担全部经济责任。我理解，任何由我承担经济责任的付款应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。(b) 向我的保险公司提交上述物品和服务的索赔：以及 (c) 要求代表我向相关提供商支付与上述物品和服务相关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何物品和服务承担全部经济责任。我理解，任何由我承担经济责任的付款应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。
疫苗接种记录 (VAR) - 疫苗接种知情同意书
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 患者的法定监护人；或 (c) 在患者没有其他能力或无法代表自己同意的情况下，有权代表患者表示同意的人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表，在此免除并保护每个相关提供商、其员工、代理、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和员工免受因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) 适用的提供商可将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，或向任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”），例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生与公众服务部、疾病控制和预防中心，或其各自法律指定的机构，以用于公共卫生报告的目的，或向我在州登记处和/或州 HIE 登记的医疗保健提供商披露，以用于护理协调的目的。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格或根据我所在州法律允许的适用提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 适用的提供商向州 HIE 和/或州登记处披露我的疫苗接种信息；或者 (b) 州 HIE 和/或州注册处不与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供者将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且，在我国法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意适用的提供商将我的疫苗接种信息报告给政府机构、州 HIE，或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告。除非我向适用的提供商提供签署的退出表格，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向适用的提供商和/或我的州 HIE（视情况而定）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我国法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露或通过州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。