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COVID-19 疫苗同意书
电子邮件__________________________________________ 性别：男 女 生日 / / MM DD YYYY 地址：___________________________________________________________________________ 电话号码：______________________________________ 城市：_________________________________ 州：__________________ 邮政编码：_________________ 仅适用于 INOVA 员工、职员和附属机构 Inova 团队成员 外部医生/医疗承包商/NP/PA 志愿承包商 Inova 团队成员 ID # 部门 _____________________________ 机构/医院 ________________________________________ 我声明我或我的孩子已年满 16 岁。我进一步声明我或我的孩子：
西南学院大学医疗报告
I. 必需的免疫接种 * 填写接种日期（年/月/日）。麻疹和风疹具有高度传染性。为防止校园内爆发疫情，SGU 要求所有学生接种两剂麻疹和风疹疫苗（间隔至少一个月）或提供阳性免疫滴度以确认免疫。过去感染史不能作为免疫证明。
第1节|发酵食品安全简介
必须在4个月后续签。我已经在（yyyy/mm/dd）__________________上进行了验证，该客户对接收活死的MMR疫苗没有医学禁忌症。我知道，在上面的日期以来4个月内，个人可能需要多达2剂给予最多3个月的剂量，并验证该客户的状况足够稳定以允许2剂收到2剂。签名：诊所：电话＃：传真＃：
等效计划申请 - cloudfront.net
*街道线 1： 街道线 2： 单元类型： 单元编号： *城市： *州： *邮编： 县： B 部分 - 保险公司联系信息（如适用） *保险公司名称： *保险联系人姓名： *电话号码： *电子邮件： 实际地址 *街道线 1： 街道线 2： 单元类型： 单元编号： *城市： *州： *邮编： 县： 邮寄地址（如果与实际地址不同） *街道线 1： 街道线 2： 单元类型： 单元编号： *城市： *州： *邮编： 县： C 部分 - 政策/计划详情 请提供有关您的计划的以下详情。如果您想了解有关全额保险计划和雇主管理计划之间的差异的更多信息，请参阅等效计划指南。计划类型： q 完全投保：（保单/表格 ID 号 __________________） 或 q 雇主管理 保单覆盖开始日期（月/日/年）： 保单覆盖结束日期（月/日/年）： D 部分 - 问卷计划详情 1. 您目前是否有部门批准的同等计划？ q 是 q 否
目录 - eiopa
r0040_c0010提交日期到NCA的日期，当该企业发送到NCA时。格式dd/mm/yyyy。R0050_C0010提交日期至NLCS PG日期，当模板通过NCA格式DD/MM/YYYY R0060_C0010授权国家授权国家授权国家的国家发送了模板的日期。从封闭列表中选择国家： - AT - 奥地利 - BE - BE - BE - BE -BG - 保加利亚 - HR - 克罗地亚 - 克罗地亚 - CZ - 捷克共和国-DK - 丹麦 - 丹麦 - EE - EE - EE - EE - EE - FI - FI - FI - FI -FI -FIR - 法国 - 德国 - 德国 - 德国 - 德国 - El - el -el – el – el – hu - hu - hu - hu - hu - hu - iceland - Iceland - Iceland - Iceland - Iceland - Iceland - Iceland - Icean- ICU- ICU - ICU- IS -IE- ITH - IS -IS -IS -IS -IS -lt- lt- lt - Liechtenstein - LV – Latvia - LU – Luxembourg - MT – Malta - NL – Netherlands - NO – Norway - PL – Poland - PT – Portugal - RO – Romania - SK – Slovakia - SL – Slovenia - ES – Spain - SE – Sweden - UK – United Kingdom - XX – Other (Select this option if none of the above countries is suitable.在Cell R0060_C0020中提供评论）R0060_C0020其他评论机会
公共资助的高风险疫苗订购表
□ 无脾（解剖性或功能性）、脾功能障碍 □ 涉及免疫系统任何部分的先天性免疫缺陷，包括 B 淋巴细胞（体液）免疫、T 淋巴细胞（细胞）介导的免疫、补体系统（备解素或因子 D 缺乏）或吞噬功能 □ HIV □ 造血干细胞移植 (HSCT)（接受者） □ 免疫抑制疗法，包括长期使用皮质类固醇、化疗、放射疗法、器官移植后疗法、生物制剂和某些抗风湿药物 □ 恶性肿瘤，包括白血病和淋巴瘤 □ 镰状细胞病或其他血红蛋白病 □ 实体器官或胰岛细胞移植（接受者） □ 慢性心脏病 □ 慢性脑脊液漏 □ 糖尿病 □ 慢性肝病，包括乙肝和丙肝 □ 任何原因导致的肝硬化病因 □ 慢性肾病，包括肾病综合症 □ 慢性呼吸道疾病，不包括哮喘，但接受高剂量皮质类固醇治疗的患者除外 □ 可能影响口腔分泌物清除的慢性神经系统疾病 □ 疗养院、养老院、慢性病护理机构或病房的居民 □ 人工耳蜗（植入前/植入后）– 仅适用于年龄 <65 岁的人 IPV、Tdap-IPV、Td-IPV 客户姓名：_____________________________ 出生日期（年/月/日）：______________________________________ 第 1 剂 最后一次接种日期（如适用）：_______________（年/月/日）
薪水捐款选举401（k）计划
工资式生效日期（mm / dd / yyyy） / / /税前年龄50年龄的追赶金额不得超过2024纳税年度我合格薪酬的$ 7,500.00。我必须在这个日历年中年满50岁或以上，目前我必须在《内部税收法》和适用的法规和/或我的计划下推迟允许的最高金额。如果我停止延期和/或在此日历年内不推迟最大金额，那么我选择捐款的50岁追赶金额将不会被视为追赶延期。追赶贡献将以与我的常规贡献相同的方式分配。
垃圾注册申请
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新的患者访问表格实验室-NSC心脏病学
性别出生时性别[]男性[]女性出生日期：MM/DD/YYYY社会保障＃：[]已婚[]单人[]寡妇[] Information to Front Desk Policy Holder's Name: Relationship to Patient: Policy Holder's Phone #: Policy Holder's SSN: Insurance Co: Insurance ID #: Insurance Co Address: Policy Group: Policy Holder's DOB: I consent to have messages regarding test results and appointment reminders left on a voicemail: (Initial) Voicemail/Home #: Voicemail/Cell #: Voicemail/Business #: I do not consent to have messages regarding my test results or appointment reminders在任何语音邮件上：（初始）