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福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您支付的承保服务覆盖期限：01/01/2024 - 12/31/2024
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整条款的副本，请联系www.caresource.com/marketplace或致电844-539-1733。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在Healthcare.gov/sbc-glossary上查看词汇表。
计划 7 PPO HSA（嵌入式免赔额）您的网络
注意： x 本文件中所述的福利须经保险部门批准，且可能会发生变化。 x 如果您在门诊设施（例如医院或门诊手术设施）拜访了您的初级保健医生或专家，则承保服务的福利将以“门诊设施服务”的形式支付。 x 费用可能因服务地点而异。根据所提供的服务，可能适用其他费用分摊。请查看您的承保范围证明以了解详情。 x 如果免赔额适用于计划，则所有需要共同保险的医疗服务也需缴纳年度医疗免赔额。 x 如果您的计划包括住院共付额，并且您在之前因同一诊断入院后 72 小时内再次入院，则您再次入院的住院共付额将被免除。 x 如果您的计划包括网络外福利，并且您使用非参与提供商，则您将负责承保费用与实际非参与提供商收费之间的差额。 x 如果您的计划有免赔额，则网络内预防性护理不受免赔额限制。 x 如果您的计划包括网络外福利，而您使用非参与提供商，则您应承担承保费用与实际非参与提供商收费之间的差额。当从网络外提供商处接受护理时，会员除了任何适用的共付额、共同保险和/或免赔额外，还可能需要支付余额账单。此金额不适用于网络外自付限额。 x 有关此计划的更多信息，请访问 www.sbc.anthem.com 获取“福利和
2025 年 Cigna 医疗保健计划 - 科罗拉多州
*除非上文另有说明，否则所有计划均可在市场内外购买。**必须通过 Connect for Health Colorado 注册保险。本摘要部分仅包含重点内容。这些计划不涵盖网络外服务。符合条件的网络外紧急服务将按照计划文件中定义的网络内福利水平获得保障。完整的福利信息（包括计划福利排除和限制）可在此处获得：https://www.cigna.com/individuals-families/policy。如果满足特定要求，美洲原住民和阿拉斯加原住民可能有资格获得税收抵免和特殊费用分摊减免。如果符合条件，美洲原住民/阿拉斯加原住民将为所有符合条件的计划支付 $0/0% 的免赔额。1. 年度免赔额（当每个成员都达到其年度个人免赔额或任何家庭成员组合达到年度家庭总免赔额时，个人/家庭免赔额即满足，包括医疗和药房）。2. 共同保险（您为承保的医疗服务支付的金额）。 3. 年度自付费用最高限额（个人/家庭共付额、免赔额、共同保险和药房费用计入自付费用最高限额）。 4. 计划可能有所不同。包括符合条件的网内预防保健服务。某些预防保健服务可能不在承保范围内，包括大多数旅行免疫接种。请参考计划文件，了解承保和不承保的预防保健服务清单。 5. 作为您健康计划的一部分，Cigna Healthcare 通过位于 myCigna 上的全国远程医疗提供商 MDLive 提供专用虚拟护理。提供商对向患者提供的任何治疗负全部责任。视频聊天可能并非在所有地区或所有提供商都可用。此服务与您的健康计划网络无关，可能并非在所有地区都可用。并非所有计划都提供轻微急性医疗护理的 0 美元虚拟护理福利。HSA 计划和非轻微急性医疗护理可能适用共付额、共同保险或免赔额。虚拟护理不能保证会开出处方。请参阅计划文件，了解虚拟护理服务和费用的完整描述，包括其他远程医疗/远程医疗福利。对于 IL 客户，可能需要初级保健提供者的转诊才能进行专家虚拟访问。所有 IFP 计划订阅者均可享受以下虚拟护理福利：• 虚拟护理常规访问 - 医生办公室 (PCP) = 匹配办公室 PCP 费用分摊• 虚拟护理健康 - 医生办公室 (PCP) = $0 / 0%• 虚拟护理 - 医生办公室 (SPC) = 匹配办公室 SPC 费用分摊• 虚拟护理 - 皮肤科 = 匹配办公室 SPC 费用分摊。通过 MDLIVE 进行的虚拟皮肤科访问是通过异步消息传递完成的。需要测试的诊断无法确认。客户将被转介寻求面对面护理。• 虚拟护理 - 行为健康 = 匹配办公室 BH 费用分摊 • MDLive 初级保健医生 = 匹配办公室 PCP 费用分摊 • MDLive 专科护理医生 = 匹配办公室 SPC 费用分摊（这是一项皮肤科福利） • MDLive 紧急护理 = $0 / 0%。符合条件的预防护理的虚拟护理费用为 $0（无费用分摊），轻微急性医疗状况的专用虚拟紧急护理费用为 $0。并非所有计划都提供。HSA 计划和非轻微急性医疗护理可能适用共付额、共同保险或免赔额。作为您的健康计划的一部分，Cigna Healthcare 通过位于 myCigna 上的全国远程医疗提供商 MDLive 提供专用虚拟护理。提供商对向患者提供的任何治疗负全部责任。
2024医疗计划设计 - USG福利
免赔额 - $ 3,000 $ 6,000 $ 1,300 $ 3,900无无抵扣额，$ 6,000 $ 6,000 $ 12,000 $ 12,000 $ 3,900 $ 3,900 $ 11,700 $ 11,700无无货物最大最高货物$ 4,700 $ 4,700 $ 9,400 $ 2,850 $ 2,850 $ 8,5,555 $ 6,3,3,3500 $ 5,5,00,5,00,5,00 00,5,00,500 00,5,00,500 00,5,00 00,500 00,5,00 $ 9,5,00,5my-Famy-fam tam-famy-5,5,00 00,5,000 00,5,00 $17,100 $9,900 $12,700 Coinsurance (% network rate) 80% 60% 90% 60% 100% 100% Preventative Care Visits 100% Coin (no ded) 100% Coin after ded 100% 100% Physicians Office Visit Coin after ded Coin after ded $25 copay Coin after ded $40 copay $40 copay Specialist Office Visit Coin after ded Coin after ded $50 copay Coin after ded $90 copay $75 copay Outpatient Hospital Services Coin after ded Coin after ded Coin after ded Coin after ded $400 copay $400 copay Inpatient Hospital Services Coin after ded Coin after ded Coin after ded Coin after ded $750 copay $600 copay Urgent Care Coin after ded Coin after ded $50 copay Coin after ded $90 copay $75 copay Emergency Care Coin after ded Coin after ded $300 copay, then 90% after ded $ 500 COPAY $ 400 COPAY ABA覆盖范围覆盖有覆盖有覆盖的覆盖
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用健康计划：7350 计划选项
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款的副本，请访问 https://www.acuity-grp.com/ 或致电 1- 866-872-6356。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www. dol.gov/ebsa/healthreform.com 或 www.cciio.cms.gov 查看词汇表
本计划涵盖的内容以及您为承保服务支付的费用
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款副本，请访问我们的网站 MolinaMarketplace.com 或致电 1-888-296-7677。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www.healthcare.gov/sbc-glossary 查看词汇表，或致电 1-800-318-2596 索取副本。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用 Preferred Care Plus PPO $3,000/30%
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保医疗保健服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将单独提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获得完整的承保条款的副本，请致电 1-800-923-6980 或访问 www.phs.org。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表或致电 1-800-923-6980 索取副本。
12/31/2025：MyBlue HealthGold℠403
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整条款的副本，请访问www.bcbstx.com/bb/ind/bb_ghsa01bftitxo_tx_2025.pdf或致电1-8888-697-0683。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在www.healthcare.gov/sbc-glossary/上查看词汇表，或致电1-855-756-4448以请求副本。
需要预认证的专业药物
这不是我们计划所涵盖的药物的完整列表。有关完整的上市，请致电Amerihealth会员帮助团队1-866-569-5190（TTY/TDD：711），上午8点至下午8点，每周7天，或访问Amerihealthmedicare.com。请注意，在4月1日至9月30日的周末和假期，您的电话可能会发送到语音邮件。可能适用限制，共付额和限制。福利，保费和/或共付额/共同保险可能会在每年的1月1日改变。Amerihealth通过Medicare合同提供PPO Medicare Advantage计划。Amerihealth PPO Medicare Advantage计划的注册取决于合同续签。新泽西州Amerihealth保险公司发布的Amerihealth Medicare保险。
健康计划福利和覆盖范围矩阵
对于家庭计划中的 HDHP，如果需要，单个家庭成员的“家庭中任何一个成员”免赔额必须是指定的“自行投保”免赔额或 2025 计划年度的 IRS 最低金额 3,300 美元中的较高者。一旦满足了单个家庭成员的“家庭中任何一个成员”免赔额，该成员将仅负责列出的共付额或共同保险金额。其他家庭成员将需要继续缴纳“家庭中任何一个成员”免赔额，直到满足“整个家庭”免赔额。在家庭计划中，单个家庭成员的自付费用仅限于“家庭中任何一个成员”年度 OOPM 金额。