Eligible healthcare FSA expenses include: • Deductibles, coinsurance, and copays • Prescription drug copays • Over-the-counter medicine, if prescribed by a doctor • Medical care items that are not prescription drugs, such as equipment (crutches), supplies (bandages and contact lens solutions), and diagnostic devices (blood sugar testing kits) • Dental expenses, including orthodontia • Vision expenses, including eye考试,眼镜和隐形眼镜•听力费用,包括助听器和考试•心理健康费用(不包括婚姻咨询)•骨科支出•减肥计划(如果有医学上必要的话)•计划未涵盖的某些程序的医疗费用,例如Laser Vision Corrective
✓ 看医生,包括定期检查✓ 健康儿童检查,包括免疫接种✓ 处方药(21 岁以下儿童和孕妇无药房自付费用)✓ X 光和实验室服务✓ 紧急护理中心服务✓ 紧急服务(州外也包括在内)✓ 医院服务✓ 女性保健✓ 产前和产后护理✓ 计划生育和节育(无药房自付费用)✓ 家庭健康服务✓ 21 岁以下儿童的视力检查和眼镜
福利 网络内 (PPO) 网络外 (非 PPO) 处方药(包括精神健康障碍和药物滥用)零售药房福利 • 该计划的药房网络是主要参与药房网络 • 零售药房最多可提供 90 天的供应量,需支付 3 次适用的共付款 • 可以配发 90 天的维持处方药,但您需要在 Walgreens 支付两次共付款,在其他网络内药房支付三次共付款。请访问 CredenceBlue.com/Maintenanc e DrugList 查看维持药物清单 • 如有仿制药,则必须使用仿制药 - 如果有品牌药,会员需承担品牌药的全部费用 • 还可以通过药房疫苗网络获得流感(仅限三价)、带状疱疹和肺炎疫苗。请访问 CredenceBlue.com/pharmacy/Va cineNetworkDrugList 了解更多信息。 • (流感疫苗 - 退休人员除外) • 查看 CredenceBlue.comSourceRx 1 上的 SourceRX 1.0 • Druglist4T • 查看 CredenceBlue.com/Maintenance DrugList 上的 Maintenance 药物清单 • 查找 CredenceBlue.com/PrimeParticip a tingPharmacyLocator 上的 Prime 参与药房网络药房
Blue Precision Gold HMO SM 207 场外计划福利概述 承保范围概述 Blue Precision Gold HMO SM 207 场内“基本”计划福利概述 承保范围概述 Blue Precision Gold HMO SM 207 场内 AI/AN 零计划福利概述 承保范围概述 Blue Precision Gold HMO SM 207 场内 AI/AN 有限计划福利概述 承保范围概述 Blue Precision Gold HMO SM 703 场外计划福利概述 承保范围概述 Blue Precision Gold HMO SM 703 场内“基本”计划福利概述 承保范围概述 Blue Precision Gold HMO SM 703 场内 AI/AN 零计划福利概述 承保范围概述 Blue Precision Gold HMO SM 703 场内 AI/AN 有限计划福利概述 承保范围概述 Blue Precision Gold HMO SM 标准 - Rx Copays 场外计划摘要福利概述 承保范围 Blue Precision Gold HMO SM 标准 - Rx 共付额 交易所“基础”计划 福利概述 承保范围 Blue Precision Gold HMO SM 标准 - Rx 共付额 交易所 AI/AN 零计划 福利概述 承保范围
对于患有糖尿病和/或心力衰竭的潜在会员,特殊需求计划提供了一个机会,让他们能够根据自己的慢性病制定保险计划。每位会员都有一位指定的护理经理,负责制定个性化的护理计划。该护理计划以糖尿病和心力衰竭管理的国家指南为依据,同时也考虑到个人的独特情况和个人健康目标。这些福利旨在让人们更轻松、更经济地获得所需的服务。除了初级保健预约的 0 美元自付费用外,主要专科就诊的自付费用也是 0 美元。药物处方集经过专门定制,以提高负担能力,从而提高对改善糖尿病控制和稳定心力衰竭所需药物的依从性。这些计划旨在与 Medicare 受益人合作,更好地管理他们的慢性病,改善他们的治疗结果以及护理体验。
• 比 HD 和 Primary 计划的自付额更低 • 许多服务和药物的共付额 • 保费更高 • 州际网络 • 需要初级保健提供者转诊才能看专科医生 • 与健康储蓄账户不兼容 • 没有网络外覆盖
•比高清和主要计划降低扣除额•许多服务和药物的共付额•较高的溢价•全州网络•参观专家所需的初级保健提供者推荐•与健康储蓄账户不兼容•无网络覆盖范围
•比高清和主要计划降低扣除额•许多服务和药物的共付额•较高的溢价•全州网络•参观专家所需的初级保健提供者推荐•与健康储蓄账户不兼容•无网络覆盖范围
