海洛因、二氢可待因或其他阿片类药物/阿片类药物、可卡因、安非他明或其他兴奋剂、大麻或合成大麻素、地西泮(安定)或其他苯二氮卓类药物、MDMA/摇头丸或其他致幻剂、氯胺酮、甲氧麻黄碱或其他解离剂、LSD 和其他迷幻药、溶剂/挥发性物质、处方药、非处方药建议和信息:是
海洛因、二氢可待因或其他阿片类药物/阿片类药物、可卡因、安非他明或其他兴奋剂、大麻或合成大麻素、地西泮(安定)或其他苯二氮卓类药物、MDMA/摇头丸或其他致幻剂、氯胺酮、甲氧麻黄碱或其他解离剂、LSD 和其他迷幻剂、溶剂/挥发性物质、处方药、非处方药、酒精
海洛因、二氢可待因或其他阿片类药物/阿片类药物、可卡因、安非他明或其他兴奋剂、大麻或合成大麻素、地西泮(安定)或其他苯二氮卓类药物、MDMA/摇头丸或其他致幻剂、氯胺酮、甲氧麻黄碱或其他解离剂、LSD 和其他迷幻药、溶剂/挥发性物质、处方药、非处方药 建议和信息:是 咨询:是
morphine (0.025 - 5.0 ng/mg) dihydrocodeine (0.025 - 5.0 ng/mg) codeine (0.025 - 5.0 ng/mg) 6 -acetylmorphine (0.025 - 5.0 ng/mg) amphetamine (0.1 - 5.0 ng/mg) methamphetamine (0.025 - 5.0 of/mg) 5.0 ng/mg) benzoylecgonine (0.005 - 1.0 ng/mg) cocaine (0.05 - 10.0 ng/mg) cocaethylene (0.005 - 1.0 ng/mg) norcocaine (0.005 - 1.0 ng/mg) ketamine (0.025 - 5.0 ng/mg) methadone (0.025 - 5.0 of/mg)地西epam(0.025-5.0 ng/mg)Nordiazepam(0.01-2.0 ng/mg)themazepam(0.025-5.0 ng/mg)alprazolam(0.025-5.0 ng/mg/mg)氮气(0.025-5.0 ng/mg) ) chlordiazepoxide(0.025-5.0 ng/mg)Zolpidem(0.025-5.0 ng/mg)曲马多(0.085-6.0 ng/mg)
抗糖尿病层1- acarbose tab(previv)β阻滞剂1- acebutolol cap(Acebutolol Cap(e e e epiv)镇痛药 - 阿片类药物2 QL乙酰氨基酚/咖啡因/咖啡因/咖啡因/二氢可源性drocoseine tabs/for for 20或for for 20或for for 20或for for 20或for 20年龄; 90 days) ANALGESICS - OPIOID Tier 1 QL acetaminophen/codeine tab (TYLENOL/CODEINE equiv) (QL= 18 tabs/fill for members age 20 or younger; QL= 42 tabs/fill for members age 21 or older; Day supply limit of 42 days in 90 days) MIGRAINE PRODUCTS Tier 1 - acetaminophen/isometheptene/dichloral cap (MIDRIN equiv) MIGRAINE PRODUCTS Tier 2 - ACETAMINOPHEN/ISOMETHEPTENE/DICHLORAL CAP DIURETICS Tier 1 - acetazolamide ER cap (DIAMOX SEQUEL equiv) DIURETICS Tier 1 - acetazolamide tab OTIC AGENTS Tier 1 - acetic acid otic soln (VOSOL equiv) OTIC AGENTS Tier 1 - ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE OTIC SOLN COUGH/COLD/ALLERGY第1层 - 乙酰半胱氨酸溶液(Mucomyst Equiv)皮肤病学层2型抗凝集素帽(Soriatane Equiv)(阶梯疗法)需要对Adapalene,Adapalene/Adapalene/Adapalene/Benzoyl过氧化物或维美替诺蛋白)进行试验。Tier 2专业LD-PA ACTHAR HP凝胶ING(仅通过Accredo 800-803-2523或Walgreens 888-347-3416)内分泌和代谢剂 - Misc。Tier 2专业LD-PA Acthar Inj 80unit(仅通过认证800-803-2523或Walgreens 888-347-3416)咳嗽/冷/冷/过敏2 Ql actier 2 ql actier液体液体(Ql = 1200ml/30天) Acuvail Ophth Soln抗病毒药层1-阿塞克洛维尔帽(Zovirax equiv)皮肤病学系列2- acyclovir Cream(Zovirax equiv)