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仔细阅读此页面 WA 药房质量保证委员会药房自检工作表 2025 年药品供应链安全法案 (DSCSA) - 可选
委员会（RCW 18.64.026(1)）。以下附录完成后应保留在文件中。请勿发送到委员会办公室。此自我检查工作表的主要目标是提供机会评估是否遵守《药品供应链安全法》（DSCSA）的联邦要求。此工作表是遵守 DSCSA 联邦条款的起点。（注意：自我检查和委员会检查均不会评估您是否完全遵守所有药房执业法律和规则。）遵守 DSCSA 的最终责任在于每个制药公司和药房人员。自我检查完成日期：单击或点击输入日期。负责药房经理或同等级别经理的姓名：单击或点击此处输入文本。
请仔细阅读本通知
A. 本通知适用于 Visiting Nurse Association Health Group Inc. 及其附属机构 Visiting Nurse Association of Central Jersey Home Care and Hospice、Barnabas Health Home Care and Hospice Inc.、Visiting Nurse Association of Central Jersey Community Health Centers, Inc.、Robert Wood Johnson Visiting Nurses, Inc.、Visiting Nurse Association of Englewood, Inc.、Visiting Nurse Association of Central Jersey Foundation, Inc. 和 Visiting Nursing Association of Ohio（统称为“我们”或“VNAHG”），依法需要维护您的健康信息的隐私，并向您提供有关您的受保护健康信息（您的“PHI”）的法律义务和隐私惯例的通知。我们还依法需要就任何未经加密或以其他方式进行安全保护的 PHI 的隐私或安全性泄露向您发出通知。
Medicare编号：出生日期：性别：M-f家庭电话号码：（）请仔细阅读并完成以下信息
Medicare Number: Birth Date: Sex: M F Home Phone Number: ( ) Please carefully read and complete the following information before signing and dating this disenrollment form: If I have enrolled in another Medicare Advantage, Medicare Advantage Special Needs Plan or Medicare Prescription Drug Plan, I understand Medicare will cancel my current membership in Tufts Health Plan Senior Care Options (HMO SNP) on the effective date of that new enrollment.我知道我可能目前无法参加另一个计划。我也明白，如果我从Medicare处方药覆盖范围中取消介绍并希望将来需要Medicare处方药覆盖范围，那么我可能不得不为此承保范围支付更高的保费。您的签名 * ____________________________________________________________________ *或根据您居住的国家法律，被授权代表您行事的人的签名。如果由授权个人签署（如上所述），则该签名证明：1）根据州法律授权该人完成此剥夺，并且2）2）根据Tufts Health Plan或Medicare的要求，可以根据要求提供此权限的文件。拥有MassHealth标准（医疗补助）的65岁及以上的高级护理选择计划。If you are the authorized representative, you must provide the following information: Name: ____________________________________________________________________________ Address: __________________________________________________________________________ Phone Number: (________) __________ - _______________________________________________ Relationship to Enrollee: ______________________________________________________________ Tufts Health PLAN SCO是一项HMO-SNP计划，签订了Medicare合同，并与马萨诸塞州联邦医疗补助计划签订了合同。
滴度和疫苗接种说明 - 请仔细阅读
血清滴度是血液测试，可以测量您是否免疫给定疾病。更具体地说，定量血清滴度是具有数值值的滴度，表明您对疾病的实际免疫力。您将以定量滴度的形式进行有记录的免疫证明的临床站点 - 仅接受疫苗是不够的。因此，每个学生都必须绘制定量滴度，并保留官方实验室打印输出的副本，其中包含腮腺炎，麻疹，风疹，水痘和HEP B免疫力的数值。还应在您完成的护理学生健康需求表中指示您的初级保健提供者完成的。重要的事情要注意/陷阱要避免：
COVID-19 - 请仔细阅读这些常见问题解答
在大多数情况下，接触过（根据新泽西州卫生部的指导）或确诊感染 COVID-19 病毒的员工将不允许进入工作场所，直到他们通过医学检查（针对 COVID-19 患者）或从上次接触开始的建议隔离期结束（针对接触者）。运营医疗机构的任命机构应依赖新泽西州卫生部关于医护人员的指导来确定这些人何时可以返回工作岗位。CDC 发布了关于“关键基础设施工人”的临时指导，其定义为包括 (i) 联邦、州和地方执法人员、(ii) 911 呼叫中心员工、(iii) Fusion Center 员工、(iv) 政府和私营部门的危险材料响应人员，以及 (v) 清洁人员和其他看管人员；食品和农业、关键制造、信息技术、交通、能源和政府设施中可能接触过该病毒的工人（包括合同供应商）。雇用这些人员的任命机构应依据 CDC 的指导意见来确定接触者何时可以继续工作。随着这种情况的不断发展，任命机构必须及时了解卫生部和 CDC 发布的与劳动力相关的指导意见，并在指导意见更新时修改其政策。
神经反馈和/或 QEEG 评估的准备——请仔细阅读！
• 请在服用表格上注明所有药物。• 如果您或您的孩子正在服用兴奋剂药物（利他林等）或其他 ADHD 药物（如 Strattera），请咨询您的医生，将早晨的服药时间推迟到评估完成后。这不是强制性的，但如果服用了药物，测试结果将受到药物的影响，而不是被评估者未用药状态的真实情况。例如，如果您的孩子通常在周末“停药”，或者您的医生同意，那么计划在评估后避免服用上午的药物。• 如果兴奋剂是用于治疗嗜睡症，如果您要推迟上午的药物，请让别人开车送您去就诊。• 除非您的医生开具处方，否则请避免服用抗组胺药、感冒药和其他过敏药物。如果您正在使用这些药物的处方版本，并且您的医生已指示您服用这些“PRN”（按需），那么最好在评估之前不要使用它们，除非您在没有它们的情况下无法正常生活。
谁需要社会安全号码和个人纳税人识别号？为了合法工作并提交联邦纳税申报表，您、您的配偶以及您打算申请免税的任何受抚养人都必须拥有有效的社会安全号码 (SSN) 或个人纳税人识别号 (ITIN)。虽然所有军人通常都有 SSN，但如果军人最近由于结婚、离婚或任何其他法律原因而更改了其法定姓名，则必须立即通知社会保障管理局其姓名更改，方法是填写社会保障管理局社会保障卡申请表 SS-5 ( http://www.ssa.gov/online/ss-5.pdf ) 或 SS-5-FS ( http://www.ssa.gov/online/ss-5fs.pdf )。注意：只有当您居住在美国境外或代表居住在美国境外的孩子申请号码或卡时，才使用表格 (SS-5-FS)。此外，美国公民、美国公民所生的新生儿、持有美国绿卡的外国人以及获得美国移民归化局许可在美国工作的外籍居民都需要 SSN。属于上述任何类别但没有有效 SSN 的人也必须申请 SSN。纳税人识别号 (ITIN) 申请流程。如果您或您的任何家庭成员拥有或有资格获得美国社会安全号码 SSN，请不要申请 ITIN。ITIN 由美国国税局颁发，仅用于联邦税收目的。一旦您和/或社会保障局确定个人没有资格获得 SSN，他们必须使用美国国税局表格 W-7“申请美国国税局个人纳税人识别号”申请 ITIN。可以从 IRS 网站 @ http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw7.pdf 下载并获取副本，其中包含所有说明。虽然在许多情况下，ITIN 申请是在提交联邦纳税申报表的同时提出的，但只要所有所需文件齐全，就可以随时完成。通常需要大约 4-6 周的时间才能完成该流程并获得 ITIN 分配。无论何时提出申请，该流程都涉及填写尽可能多的申请表，然后亲自将其带到位于萨利纳斯的 IRS 地区办事处（或任何其他 IRS 办事处），并附上说明中所述的所有所需文件的原件。然后，IRS 将协助您完成申请并将其邮寄出去进行处理。在前往 IRS 办事处之前，请仔细阅读申请表随附的说明，以确保您拥有所有所需文件。在纳税季节开始之前完成此过程并分配 ITIN 特别有益。通过在提交纳税申报表之前分配 ITIN，VITA 税务中心将能够以电子方式提交您的纳税申报表，您将在 7-10 天内收到应得的任何退税。如果在您提交联邦和州纳税申报表的同时申请 ITIN，您的纳税申报表和任何应得的退税将至少延迟 4-6 周，直到分配 ITIN。如果没有 SSN 或 ITIN，联邦和州纳税申报表都不能以电子方式提交，因此它们不是以电子方式提交的，这迫使您提交两者的硬拷贝。这种提交申报表的硬拷贝方法被称为“纸质提交”，比电子提交慢得多。如果在纳税季节申请 ITIN，ITIN 和纳税申报表的处理时间很有可能会超过 4-6 周。延迟的原因是因为纳税申报表被搁置，直到分配 ITIN 之后。然后，一旦分配了 ITIN 并将其添加到纳税申报表中，就会处理纳税申报表。美国国税局强烈鼓励每个人尽可能以电子方式提交纳税申报表，并已公开宣布只有在所有以电子方式提交的纳税申报表之后才会处理纸质纳税申报表。
谁需要社会安全号码和个人纳税人识别号？为了合法工作并提交联邦纳税申报表，您、您的配偶以及您打算申请免税的任何受抚养人都必须拥有有效的社会安全号码 (SSN) 或个人纳税人识别号 (ITIN)。虽然所有军人通常都有 SSN，但如果军人最近由于结婚、离婚或任何其他法律原因而更改了其法定姓名，则必须立即通知社会保障管理局其姓名更改，方法是填写社会保障管理局社会保障卡申请表 SS-5 ( http://www.ssa.gov/online/ss-5.pdf ) 或 SS-5-FS ( http://www.ssa.gov/online/ss-5fs.pdf )。注意：只有当您居住在美国境外或代表居住在美国境外的孩子申请号码或卡时，才使用表格 (SS-5-FS)。此外，美国公民、美国公民所生的新生儿、持有美国绿卡的外国人以及获得美国移民归化局许可在美国工作的外籍居民都需要 SSN。属于上述任何类别但没有有效 SSN 的人也必须申请 SSN。纳税人识别号 (ITIN) 申请流程。如果您或您的任何家庭成员拥有或有资格获得美国社会安全号码 SSN，请不要申请 ITIN。ITIN 由美国国税局颁发，仅用于联邦税收目的。一旦您和/或社会保障局确定个人没有资格获得 SSN，他们必须使用美国国税局表格 W-7“申请美国国税局个人纳税人识别号”申请 ITIN。可以从 IRS 网站 @ http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw7.pdf 下载并获取副本，其中包含所有说明。虽然在许多情况下，ITIN 申请是在提交联邦纳税申报表的同时提出的，但只要所有所需文件齐全，就可以随时完成。通常需要大约 4-6 周的时间才能完成该流程并获得 ITIN 分配。无论何时提出申请，该流程都涉及填写尽可能多的申请表，然后亲自将其带到位于萨利纳斯的 IRS 地区办事处（或任何其他 IRS 办事处），并附上说明中所述的所有所需文件的原件。然后，IRS 将协助您完成申请并将其邮寄出去进行处理。在前往 IRS 办事处之前，请仔细阅读申请表随附的说明，以确保您拥有所有所需文件。在纳税季节开始之前完成此过程并分配 ITIN 特别有益。通过在提交纳税申报表之前分配 ITIN，VITA 税务中心将能够以电子方式提交您的纳税申报表，您将在 7-10 天内收到应得的任何退税。如果在您提交联邦和州纳税申报表的同时申请 ITIN，您的纳税申报表和任何应得的退税将至少延迟 4-6 周，直到分配 ITIN。如果没有 SSN 或 ITIN，联邦和州纳税申报表都不能以电子方式提交，因此它们不是以电子方式提交的，这迫使您提交两者的硬拷贝。这种硬拷贝提交申报表的方法被称为“纸质提交”，比电子提交慢得多。如果在纳税季节申请 ITIN，ITIN 和纳税申报表的处理时间很有可能会超过 4-6 周。延迟的原因是因为纳税申报表被搁置，直到分配 ITIN 之后。然后，一旦分配了 ITIN 并将其添加到纳税申报表中，就会处理纳税申报表。美国国税局强烈鼓励每个人尽可能以电子方式提交纳税申报表，并已公开宣布只有在所有以电子方式提交的纳税申报表之后才会处理纸质纳税申报表。