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2025 年福利摘要 Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)
^ 如果您住在长期护理机构，您支付的费用与在网络内标准零售分摊药房支付的费用相同。在有限的情况下，您可以从网络外药房以与网络内标准零售分摊药房相同的价格购买药品。有关其他药房特定分摊费用和福利阶段的更多信息，请参阅计划 EOC。 *100 天供应分摊费用也适用于亚马逊药房送货上门服务。 NDS 某些药物不提供长期（最多 100 天）供应。在我们的药物清单中，不提供长期供应的药物标有 NDS 符号。
医疗保险处方付款计划
MPPP 的目标是帮助分摊全年的自付费用，而不是要求人们支付一次性大笔费用来获取药物。如果您已加入 D 部分计划并选择加入 MPPP，则在领取 D 部分承保的药物时，您将支付 0 美元，而不是在填写处方时通常支付的自付费用分摊费用。相反，您的 D 部分计划将向您发送每月账单，其中包含您当月处方所欠的任何自付费用分摊费用以及前几个月的任何费用的每月分摊费用，最高每月上限。请注意，您的 D 部分计划可能需要 24 小时来处理您加入 MPPP 的申请，因此您可能需要提前计划。
与 COVID-19 医疗保险相关的承保范围和付款
此外，CMS 建议医疗保险优势计划 (MA) 组织，他们可以立即免除或减少参保人对新型冠状病毒 (COVID-19) 实验室测试的分摊费用，前提是 MA 组织统一免除或减少所有计划参保人的费用分摊。具体而言，CMS 将行使其执法自由裁量权，管理经 CMS 批准的 MA 组织福利套餐，同时实施自愿免除或减少 COVID-19 实验室测试分摊费用。CMS 咨询了监察长办公室 (OIG)，OIG 建议，如果 MA 组织选择自愿免除或减少参保人对 COVID-19 实验室测试的分摊费用（如 CMS 在本咨询中批准的），此类免除或减少将满足 42 CFR 1001.952(l) 规定的联邦反回扣法规的安全港规定。
第 2 章 - 参加医疗补助计划的成年人的疫苗接种途径
虽然成人接种率通常低于公共卫生官员设定的目标，但医疗补助计划覆盖的成人接种率低于私人保险覆盖的几乎所有疫苗。有限的覆盖范围和费用分摊要求都对疫苗接种造成了障碍。尽管联邦法规要求新成人群体中的人员无需分摊费用即可接种所有推荐疫苗，但医疗补助计划对其他成人疫苗的覆盖范围是可选的，各州可以决定覆盖哪些疫苗以及是否需要分摊费用。相反，疫苗接种被视为儿童的强制性服务，无需分摊费用，如后面章节所述。在撰写本文时，美国众议院通过了 HR 5376，即《重建美好法案》，该法案将覆盖推荐疫苗而无需分摊费用的要求扩大到所有参加医疗补助计划的成人。美国参议院尚未就该法案采取行动。
1 IQVIA，“2024 年美国药物使用情况
2025 年 1 月 27 日立场：美国药品研究与制造商协会 (PhRMA) 支持北达科他州众议院法案 (HB) 1216，该法案将通过禁止保险公司在药房福利设计中采用新策略来拒绝为患者提供患者援助，从而帮助患者更好地获得药品。药品支出增长速度是多年来的最低水平。2023 年受保护品牌药品的平均净价增长 3.0%，连续第五年低于通货膨胀率。展望未来，到 2028 年，平均净价增长率预计为每年 -1 至 -4%。1不幸的是，患者并没有这种感觉，因为健康保险公司越来越多地使用免赔额和共同保险，这导致患者支付药品的全价，而不是保险公司或药房福利管理人员 (PBM) 支付的折扣价。这种更高的费用分摊会影响患者坚持接受处方治疗的能力，这对依赖药物控制症状的慢性病患者来说可能是毁灭性的。此外，保险公司、PBM 和第三方供应商为利用患者援助而实施的新策略可能会使患者更难甚至无法获得哮喘、糖尿病、艾滋病毒、关节炎、血友病等慢性病的重要治疗。通过填补允许累积调整计划 (AAP)、最大化者和替代资金计划 (AFP) 妨碍患者及其药物的政策漏洞，HB 1216 将保护患者获得药物的权利。HB 1216 将有助于禁止健康保险公司实施 AAP，这些 AAP 会拒绝将第三方援助计入患者的分摊费用，从而不公平地增加患者的分摊负担。为了帮助患者更好地负担得起药物并坚持服用药物，许多第三方实体（包括制药商）都提供分摊费用援助。从历史上看，商业健康保险计划将这种分摊费用计入患者的免赔额和最高自付限额，从而减轻了高额分摊费用，使患者更容易获得药物。不幸的是，健康保险公司和 PBM 越来越多地采用通常称为 AAP 的政策，阻止制造商分摊费用援助计入患者分摊费用要求。当健康计划实施此类计划时，它们可能会大幅增加患者的自付费用、财务负担和健康风险。许多受益于分摊费用援助以负担得起药物的患者并不知道健康保险公司和 PBM 不再将分摊费用援助计入其年度自付限额。因此，患者可能面临数千美元的损失
VBID D 部分购买指导
医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 收到了 MA 组织 (MAO) 的技术问题，关于如何处理 VBID 模型灵活性，以提供 D 部分费用分摊的有针对性的减少，因为这与投标开发/提交和福利提供有关。本备忘录为参与（或考虑参与）VBID 模型的 MAO 提供了有关低收入费用分摊补贴 (LICS) 适用性和覆盖缺口折扣计划 (CGDP) 制造商折扣计算的进一步详细信息和说明，因为这与减少或取消 D 部分费用分摊的模型灵活性有关。1
最终合同年份 (CY) 2024 D 部分投标说明
IRA 第 11406 节修订了该法案的第 1860D-2(b) 节，在标准处方药保险要求中增加了 (b)(9) 款。该法案的第 1860D-2(b)(9) 节部分规定，对于 2024 年，此类保险为任何承保的胰岛素产品提供福利，费用分摊的月供应量不超过适用的共付额。2024 年的“适用共付额”为 35 美元。该法规禁止超过适用共付额的费用分摊，但不要求费用分摊等于适用的共付额。因此，标准处方药保险要求包括 D 部分计划承保的胰岛素产品的价值（无论该计划下的费用分摊是否等于 IRA 每月供应量的最高金额 35 美元或更低金额），这将始终作为基本福利反映在计划竞标中。因此，定义标准 (DS)、精算等价 (AE)、基本替代 (BA) 和增强替代 (EA) 计划下的胰岛素费用分摊始终反映基本保险，而不是需支付额外保费的增强保险。
计划选择表
初级保健提供者门诊共付额（网内）$0/网外共同保险额30%；专科门诊共付额（网内）$0/网外共同保险额30%；急诊室共付额$125/紧急护理$0-$40；网内最高自付额$3,425；网内和网外最高自付额合计$5,150；医疗免赔额$0；药房免赔额$0。我们的网络药房提供标准分摊和首选分摊。在具有首选分摊的药房，您的分摊费用会更低；牙科最高年度$1,500；眼镜津贴$150；每三年每只耳朵最高$750助听器听力津贴；Advantage Dollars Flex Card：每季度津贴$195（网内和网外牙科、视力和听力项目和服务每季度$75，非处方药每季度$120），无津贴结转。
医药供应链，2013 - 2023 年
近年来，PBM、保险公司和其他供应链实体在品牌药品支出增长中所占份额越来越大，占 2022 年至 2023 年品牌药品支出增长的最大份额（26.7% 或 105 亿美元）。第二大份额由 340B 医院、受助人和药房保留（23.4% 或 92 亿美元），其次是政府收到的金额（18.4% 或 72 亿美元）。制造商占品牌药品总支出增长的 19.1%（或 75 亿美元）。其余 12.3%（或 49 亿美元）用于商业分摊费用援助。然而，应该注意的是，由于商业市场中共付额累积和最大化计划的激增，大约五分之一的总分摊费用援助价值由付款人保留，而不是计入患者分摊费用要求。3