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World File Search System变通方法
变通理论 - USF 奖学金库
尽管在组织、管理、公共管理和技术文献中经常提到变通方法，但人们对变通方法的研究和理论化程度却很低。本文提供了一个综合的变通方法理论，描述了如何以及为何创建变通方法。该理论涵盖了大多数类型的变通方法以及在操作系统中出现变通方法的大多数情况。该理论基于一个广泛但有用的变通方法定义，该定义阐明了变通方法出现的先决条件。文献综述围绕一个图表展开，该图表结合了变通方法文献中的五种“声音”。该图表以总结 Orton 和 Weick [1990] 松散耦合理论的图表为蓝本，该理论确定并结合了文献中关于松散耦合的五种类似声音。在此基础上，变通方法理论是一个由关键因素相互作用驱动的过程理论，这些因素决定是否考虑可能的变通方法以及如何执行它们。该理论有助于对变通方法进行分类并分析其产生方式，有助于了解方法和管理要求的遵守情况和不遵守情况，有助于将可能的变通方法考虑纳入系统分析和设计中，有助于研究变通方法和其他调整有时如何导致系统中更大的计划变更。关键词：变通方法、即兴创作、适应、拼凑、例外、出现
促进前线高可靠性 - 美国护士
James Reason 的瑞士奶酪模型说明了糟糕事件是如何发生的。当弱点（类似于瑞士奶酪上的孔）排列整齐，使危险物能够袭击患者时，就会造成伤害。这些弱点或漏洞有两个原因：主动故障（不安全行为）和潜在条件（不安全条件）。主动故障是错误或程序违规。每个人都会犯错。医疗保健中最常见的程序违规被称为例行违规或偷工减料违规（变通方法）。当政策或程序未被很好地理解或难以遵循时，通常会出现这种情况。当员工感受到时间压力，为了生产而牺牲安全时，也会发生主动故障。另一方面，潜在条件可能与特定故障无关。人类无法预见所有可能的事件情景，因此在设计流程或系统时，无法考虑到每一种可能的结果类型。作为护士，我们通常是最后一批能够在事故影响患者之前阻止事故发生的人。我们通过识别主动故障和潜在情况来做到这一点。
促进一线高可靠性 - 美国护士
James Reason 的瑞士奶酪模型说明了坏事是如何发生的。当弱点（类似于瑞士奶酪块上的孔）排列在一起，使危险接触到患者时，就会造成伤害。这些弱点或漏洞有两个原因：主动故障（不安全行为）和潜在条件（不安全条件）。主动故障是错误或程序违规。每个人都会犯错。医疗保健中最常见的程序违规被称为常规或偷工减料违规（变通方法）。当政策或程序未被充分理解或难以遵循时，这种情况经常出现。当员工感到时间压力并且为了生产而牺牲安全时，也会发生主动故障。另一方面，潜在条件可能与特定故障无关。人类无法预见所有可能的事件场景，因此在设计流程或系统时，他们无法解释每种可能的结果类型。作为护士，我们通常是最后能够在事故影响患者之前阻止事故发生的人。我们通过识别主动故障和潜在条件来做到这一点。
风险管理计划
1.1 背景 风险的特征是项目发生事件的概率或可能性以及事件发生时的后果、影响或严重程度的组合。风险管理 (RM) 是一个持续、迭代和主动的过程，用于管理风险并实现任务成功。该过程涉及识别、分析、规划、跟踪、控制、记录和有效传达风险。风险管理始于端到端系统架构定义阶段，并持续到运营和处置阶段，处理和跟踪现有残余风险和新风险。本文件为 NOAA 国家环境卫星、数据和信息服务 (NESDIS)、GOES-R 计划和 NASA 戈达德太空飞行中心 (GSFC) GOES-R 系列计划/项目办公室制定了风险管理计划。GOES-R 系列计划/项目利用风险管理作为决策工具来确保安全并确保计划成功。决策基于有序的风险管理工作，包括在整个计划生命周期内识别、评估、缓解和处置风险。应用 RM 流程还可确保在整个计划中维护风险沟通和文档。（CCR 1204）（CCR 1796）GOES-R 系列系统计划主管 (SPD) 正在采取积极主动的方式来管理风险。在初始规划阶段，风险识别已启动并贯穿整个 GOES-R 系列计划生命周期，目标是减少需要变通方法、应急或后备计划和额外资金的意外事件。随着计划进一步定义和实施风险管理流程，预计随着时间的推移将需要进行更改和改进。该计划已为 GOES-R 系列计划的所有任务阶段制定，包括端到端系统架构研究、计划定义和风险降低 (PDRR)、采购和运营 (A&O) 以及处置。随着任务的发展，可能需要对计划进行未来迭代。