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World File Search System吸取教训
从飞机维护事故中吸取教训...
摘要 目的 — 能够从以前的事件中吸取教训以防止将来再发生类似事件是航空安全系统的宝贵属性。该机制的主要组成部分是事件报告及其在支持开发学习材料方面的重要性。许多监管要求明确定义了通过组织和程序继续培训计划使用学习材料的结构。本文旨在回顾航空法规和实践，强调学习作为安全绩效关键原则的重要性。设计/方法/方法 — 通过内容分析，严格审查了适用的国际民用航空组织要求和欧盟 (EU) 在飞机维护和持续适航管理方面的规定。结果 — 本次审查发现了欧洲实施规则中的差距，可以在未来解决这些差距，以支持更有效地传授飞机维护和持续适航管理领域的课程。其中包括学习和指导要求不够严格、缺乏加强安全文化评估的方法、缺乏对人为因素培训师的能力要求以及缺乏标准化根本原因分析的指导。实际意义——本文为在欧洲航空安全局监管框架内工作的航空安全从业人员提供
马来西亚的国防工业：从过去吸取教训......
摘要 一个国家国防工业化的成就和发展有其自己的故事，这取决于该国过去的计划、目前取得的成功以及未来发展的方向和持续的愿望。同样，由于大多数国家都优先考虑其工业国防基础以加强其国家武装部队的能力，马来西亚也不甘落后。该国渴望拥有可持续和可靠的国防工业来支持捍卫国家主权的愿望。本文是一项基于对马来西亚过去、现在和未来国防工业形成和发展的概念分析的研究。本文采用定性研究方法，包括根据对马来西亚和全球国防工业的文献综述收集数据、研究相关国家政策、采访行业中的重要人物以及观察当地国防工业的设施。因此，本研究将对马来西亚过去、现在和未来国防工业的形成和发展进行概念分析。关键词：国防工业、可持续、可靠、概念分析。引言 越来越多的新兴国家正在发展和投资国防工业。正如 Kurc & Neuman (2017) 所说，国防工业的生产商和供应商不断增长，工业合作有望整合全球国防工业。此外，Hooke 等人 (2005) 提到，自第二次世界大战以来，大多数国家都形成了这样一种观点，即国防工业基础 (DIB) 是一项重要的安全政策特征。各国通常维持国防工业以保护国家主权免受安全威胁。因此，生产坦克和战斗机变得比公共汽车或汽车更为重要。冷战时期缺乏后勤支持的经验教训使安全因素成为国家的首要任务。因此，
从网络攻击中吸取教训...
本文概述了 2023 年 10 月发生的针对英国图书馆的网络攻击，并研究了其对图书馆运营、未来基础设施、风险评估和经验教训的影响。在图书馆和我们的网络安全专家进行了广泛的取证调查后，本文列出了攻击发生的详细时间表，包括 10 月 28 日星期六发生重大勒索软件攻击前几天的一次疑似敌对侦察事件。尽管攻击者在攻击过程中加密或销毁了我们的大部分服务器资产，但我们已确定了一台我们认为可能是入口点的服务器，并探讨了为什么我们的安全措施不够充分，尽管我们经常使用安全评估，包括适当情况下的渗透测试。负责此次攻击的犯罪团伙复制并窃取（非法删除）了大约 600GB 的文件，包括图书馆用户和工作人员的个人数据。当确定不会支付赎金后，这些数据被拍卖，随后被倾倒在暗网上。我们的企业信息管理部门正在对数据转储中包含的材料进行详细审查，如果发现敏感材料，他们会联系受影响的个人，提供建议和支持。除了窃取数据以勒索赎金外，攻击者的方法还包括加密数据和系统，以及破坏一些服务器以阻止系统恢复并掩盖他们的踪迹。后者对图书馆的影响最为严重：虽然我们拥有所有数字收藏的安全副本——包括原生数字内容和数字化内容，以及描述它的元数据——但我们因缺乏可行的基础设施来恢复它而受到阻碍。我们的基础设施重建工作自 2023 年 12 月开始，使用攻击前批准和购买的设备，并且仍在进行中。因此，对图书馆系统和服务的影响是深远而广泛的。尽管图书馆始终保持开放，展览、活动和阅览室访问均得到维护，但我们的研究服务在头两个月受到严重限制，即使在 2024 年 1 月 15 日恢复可搜索版本的在线目录后，服务仍未完成。图书馆的工作人员正在努力进行全面恢复，并继续与我们的用户分享最新动态。我们的主要软件系统无法恢复到攻击前的状态，要么是因为它们不再受供应商支持，要么是因为它们无法在目前正在推出的新安全基础设施上运行。这包括我们的主要图书馆服务平台，它支持从编目和提取非印刷品法定存放 (NPLD) 材料到馆藏访问和馆际互借等服务。其他系统需要修改或迁移到较新的软件版本，然后才能在新的基础设施中恢复。我们的基于云的系统，包括财务和工资单，在整个事件期间都运行正常。本文概述了攻击对图书馆使命及其公共目的的影响。危机期间受打击最严重的是与保管和研究有关的目的，因为这些目的直接受到与馆藏访问有关的核心系统的丢失的影响。我们与商业、文化、学习和国际合作有关的公共目的受到的影响相对较小，现场服务和活动基本没有出现重大中断，我们与公共图书馆的合作网络也是如此。在此期间，展览和现场文化活动已超额完成目标。
为什么缺乏从航空事故中吸取教训的机会
摘要：自 2018 年以来，致命飞机事故呈上升趋势，表明航空公司在从事故中学习 (LFI) 方面的安全能力有限。我们使用定性驱动的混合方法评估了来自欧洲商业飞行员的 2,208 份自愿事故报告，以调查 LFI“瓶颈”。结果表明，报告频率取决于导致事故的飞行员主动失误类型（基于绩效的错误、判断和决策错误以及违规行为）。缺乏学习机会，尤其是对于由飞行员决策不足引起的事故。机密报告对 LFI 有积极影响，因为这些报告包含有关潜在故障的更多信息。此外，我们还确定了几种潜在故障，它们是某些不安全行为的风险因素。我们的研究结果可能支持航空公司开展各种 LFI 活动。
从飓风 HUGO 的影响中吸取教训...
尽管气象学家继续研究飓风运动和轨迹预测，这应该有助于改进未来的预报，但对于预测像 Hugo 这样的风暴强度变化，人们知之甚少。24 小时强度预报对应急准备官员尤其重要，因为更强烈的风暴可能导致更大面积的洪水，需要做好准备并疏散更多人口。本文讨论了影响飓风 Hugo 风暴轨迹的因素、登陆前的强度变化以及风暴减弱过程中各个阶段的地面风分布。结论是，飓风 Hugo 在登陆前六小时内的快速增强（1 毫巴/小时）与风暴外围的低空风切变以及 Hugo 穿过墨西哥湾流有关。登陆时地面风场的确定是
患者安全——从事故中吸取教训
Baby R 是一名 10 个月大的婴儿，出生时被诊断出患有左心增生综合症。自出生以来，Baby R 在 BCH 接受了几次心脏手术，并在医院住了几个月。2020 年 7 月 27 日，7 个月大的 Baby R 被允许从 UHL 回家。由于 Baby R 曾在两家医院住院，因此 BCH、UHL 和 LPT 社区服务部门共同制定了出院计划。妈妈是一位 17 岁的单身母亲，已知之前存在安全保护问题，以便支持她照顾一个复杂的孩子。社区 HENS 营养与饮食、Healthy Together 健康访视、SALT、Diana 护理服务和心脏联络护士为妈妈提供了支持。在 Baby R 出院时，没有提出进一步的安全保护问题。Baby R 插入了鼻胃管以进行补充喂养，以保持健康的体重。在社区服务的支持下，妈妈学会了如何在医院进行鼻胃管补充喂养，以便在家中继续补充喂养。妈妈和祖父母住在一起，祖父母为她照顾 R 宝宝提供了额外的支持。R 宝宝正在等待进一步的心脏手术，他从出生起就一直病得很重，预后很差。R 宝宝会多次尝试拔出鼻胃管，出院回家后，在 72 小时内拔出鼻胃管两次。
从 COVID-19 中吸取教训，为疾病 X 做好准备
摘要 人工智能和边缘设备在管理 COVID-19 大流行中的使用率越来越高。在本文中，我们回顾了从 COVID-19 中吸取的教训，以假设疾病 X 事件的可能解决方案。本研究的总体目的和研究问题是将人工智能功能集成到数字医疗系统中。研究的基本设计包括系统的最先进的审查，然后评估管理全球流行病的不同方法。然后，研究设计涉及构建一种将算法集成到医疗保健系统中的新方法，然后分析新方法并进行讨论。行动研究用于审查现有的最先进技术，并使用定性案例研究方法来分析从 COVID-19 大流行中获得的知识。研究发现的主要趋势源自对 COVID-19 知识的综合，以概念方法的形式呈现了新的见解——包括管理未来疾病 X 事件的六个阶段，并得出了将功能性 AI 集成到医疗保健系统中的各种问题、解决方案和预期结果的摘要图。
从德克萨斯州 2021 年 2 月的电力危机中吸取教训
本文首先概述了 2021 年 2 月的严重停电事件以及德克萨斯州电力系统的监管情况，解释了德克萨斯州为何处于挑战的最前沿，而随着世界向清洁能源转型，这些挑战将变得更加突出。接下来，本文讨论了相互竞争的电力商业模式及其监管，包括为什么许多人长期以来将德克萨斯州视为明智电力监管的典范，以及为什么冬季风暴 Uri 所揭示的问题不仅对德克萨斯州而且对整个世界来说只会变得更加紧迫，因为它正在向更多地依赖电力和天然气和可再生能源支持的电网过渡。最后，本文讨论了德克萨斯州的前进道路以及这场危机对商业律师和其他人来说更广泛的教训。这次事件造成的巨大经济损失证明了商业律师对其客户的能源依赖性、重大电力问题可能给客户带来的风险有基本的了解的重要性。
白人至上文化——Tema Okun
完美主义者往往无法从错误中吸取教训，或者说他们很少或根本不会从错误中吸取教训 • 倾向于找出错误之处；几乎没有能力找出、指出和欣赏正确之处 • 通常是内心的感受，换句话说，完美主义者无法欣赏自己的出色工作，更多的时候只是指出自己的缺点或“失败”，专注于不足之处和错误，而不是从中吸取教训；这种人内心不断自我批评。 解药：培养一种欣赏的文化，组织花时间确保人们的工作和努力得到赞赏；建立一个学习型组织，每个人都会犯错，而这些错误提供了学习的机会；创造一个人们能够认识到错误有时会带来积极结果的环境；将人与错误区分开来；在提供反馈意见时，总是先谈做得好的事情，然后再提出批评；在提出批评时，要求人们提供如何做不同事情的具体建议；要意识到成为自己最严厉的批评者并不能真正改善工作，往往会导致团队士气低落，也不能帮助你或团队认识到从错误中吸取教训的好处