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World File Search System大事故
TAC 攻击 1969 年 9 月 F-4 火力……第 4 页
事故飞机是他所在机组四架飞机编队中的三号机，他率先拦截。雷达出现问题，他将机组的领先位置交给了他的僚机，然后滑入战斗翼位置。当他向后退时，他发现需要加力燃烧器，于是点亮了加力燃烧器。与此同时，左侧火警灯亮了。他立即将发动机从加力燃烧器中拉出，指示灯仍然亮着，于是他将其关闭。当他转向机头并宣布紧急情况时，指示灯仍然亮着，驾驶舱没有火警迹象。四号机加入进来，报告左侧辅助气门附近有一小团火，并冒烟。左发动机后部呈樱桃红色，左发动机舱门上有一个洞。在 20 英里处，飞行员放下了起落架 - 只有机头和右主发动机放下。四号确认没有左主发动机。然后他尝试了应急系统，但也没有起作用。机组人员当时成功弃机。上述 19 分钟的飞行是 TAC 最新的 F-4 飞行中起火事件。 1969 年至今，我们已发生过 3 起重大事故、1 起小事故和 4 起因各种原因而起的火灾事件。从 1965 年 1 月 1 日至今，共发生过 9 起重大事故、5 起小事故和 12 起火灾事件。在我们发生的 26 起事故中，有 8 起原因不明，还有 1 起仍在调查中。我们无意深入讨论事故的具体细节，例如起因等。
专业知识和建模 - Technip Energies
宝贵经验 • 热力学和动态研究中的过程建模以及气体扩散、火灾和爆炸的影响建模的专家网络 • 项目执行中的全球整合 • 所有主要软件提供商的专业知识 • 内部软件开发 • 与工艺和技术部门的全面整合：热设计、陆上和海上：上游、天然气、液化天然气、炼油、乙烯、聚合物、生命科学、采矿和金属 • 自 1980 年以来在内部进行了数百项安全研究（Technip 被认可为法国环境部的第三方） • 在爆炸和低温泄漏领域进行的安全实验 • 事故调查（包括 AZF Toulouse 和 TOTAL La Mède 等重大事故）
ECCOMAS 专题会议 - Strathprints
尽快从事故中学习的能力可以防止重复犯错。两起事故之间的时间间隔很短，这两起事故发生的飞机型号相同：波音 737-8 MAX。然而，从重大事故中学习并随后更新已开发的事故模型已被证明是一个繁琐的过程。这是因为安全专家需要很长时间来阅读和消化信息，因为事故报告通常非常详细、冗长，有时语言和结构也很难理解。研究了一种从事故报告中自动提取相关信息并更新模型参数的策略。已经开发了一种机器学习工具，并根据之前专家对几份事故报告的意见对其进行了训练。目的是对于发布的每份新事故报告，机器可以在几秒钟内快速识别出更相关的特征——而不是等待几天才能得到专家意见。这样，模型就可以更快、更动态地更新。提供了对 2018 年狮航事故初步事故报告的应用，以展示机器学习方法的可行性。关键词：贝叶斯网络更新、事故报告、不确定性量化、机器学习、波音 737-8 MAX。
商用飞机电子检查表 - Scholarly Commons
简单。1935 年 10 月 30 日，情况发生了变化。一架 299 型飞机（后来被指定为 B-17）在起飞后不久坠毁，原因是飞行员未能释放新的方向舵和升降舵锁定装置（Schultz，2012 年）。此后，检查单成为飞机的标准配置，但随着飞机变得越来越复杂，越来越多的检查单错误浮出水面。联邦航空管理局 (FAA) (1995) 使用国家运输安全委员会 (NTSB) 的数据，发现检查单使用不当是 1978 年至 1990 年间 37 起重大事故的可能原因或促成因素。此外，FAA 的安全分析部门在同一项研究中得出结论，1983 年至 1993 年间，279 起涉及检查单错误的事故导致 215 人死亡，260 多人受伤。航班起飞前或起飞阶段发生的与检查表相关的事故比例最高（FAA，1995 年）。NTSB 事故报告证实了 1987 年西北航空 255 号航班和 1989 年达美航空 1141 号航班的此类错误。检查表错误事故示例。两起航空公司事故，西北航空 255 号航班，
评估运营技术和交通系统中断报告编号：2023-08 执行摘要
运营技术 (OT) 系统（包括监控和数据采集 (SCADA) 系统和运输系统）促进 ST 铁路系统、车站、车库和其他设施的安全高效运行。系统和网络监控、警报和控制各种功能，例如消防、生命和安全系统、安全摄像头、门禁、列车位置等。这些系统由运营 (OPS) 和信息技术 (IT) 协同管理，并得到包括投资组合服务办公室 (PSO) 和金县地铁 (KCM) 合作伙伴在内的各种机构的支持。审计目标我们审计了 OT 和运输系统，以确保明确定义可接受的系统中断频率和持续时间，并且实际中断在这些限制之内。此次评估包括分析 2021 年 1 月至 2023 年 8 月期间的角色、职责、解决流程、关键绩效指标 (KPI) 以及任何服务影响或事件。审计结果从 2023 年 1 月到 8 月，Sound Transit 发生了 12 起重大事故，导致运营系统中断超过 90 小时。这些事故导致紧急风扇网络、不间断电源、列车控制系统等功能每次事故平均离线 7.5 小时。研究发现，可接受事故次数或事故持续时间的关键绩效指标 (KPI) 并未定义，也未在利益相关者之间共享。结果：未定义系统中断时间和频率的可接受范围。
一种识别航空维修的归纳方法...
任何维护任务中都可能存在人为错误，并对商业航空造成潜在但危险的情况。通过研究过去由航空维护错误引起的事故和事件，可以强调安全措施的重要性 - 包括对维护人为因素的持续教育。目前，FAA 第 147 部分机身和动力装置 (A&P) 培训课程包括通用、机身和动力装置模块。但是，课程并不要求人为因素教育或航空安全教学内容。本研究的目标是：1.从现有文档中查找和分析与航空维护相关的事故的新兴主题； 2.应用风险评估工具进行风险评估并识别因果变量和潜在变量； 3.对重大事故进行详细的定性案例分析，以确定人为因素的促成变量；和 4.提出建议，倡导人为因素教育的重要性。本研究采用定性方法，采用元叙事分析和 VOSviewer 可视化工具来展示与航空维护问题相关的相互关联的主题。详细的鱼骨图（石川图）展示了所选工具在教学方面的有效性，随后进行了几个案例研究，共同阐明了维护人为因素持续教育的重要性。根据研究结果提出的建议有利于维护培训机构，使他们更加意识到潜在的缺点。
AI2009-1 飞机严重事故调查...
1. 飞机重大事故调查过程及进展 1.1 重大事故概要 本报告所涉及的事故属于日本民用航空规章第 166-4 条第 9 项规定的“发动机指定火灾区内起火”类别（事故发生时；2006 年 10 月 1 日规章修订后，现规定为第 10 项），因此被视为飞机重大事故。这架波音 767-300 型 JA767B 客机为天马航空 306 号定期航班，于 2005 年 12 月 1 日（星期五）16:45（日本标准时间，UTC+9h）从鹿儿岛机场起飞。起飞后，右发动机立即开始振动，并在 16:48 左右启动了右发动机的火警警报。机组关闭右发动机，并于 17:04 返回鹿儿岛机场，成功进行单引擎着陆。机上共有 90 名人员，包括机长 (PIC)、副驾驶、9 名乘务员和 79 名乘客，无人受伤。飞机� 受到轻微损坏。起飞后，跑道旁的草地着火了。 1.2 重大事故调查概要 1.2.1 调查机构 2005 年 12 月 1 日，航空和铁路事故调查委员会 (ARAIC) 为该重大事故任命了一名主管调查员和两名调查员。针对这起重大事故，任命了一名专家顾问，负责调查以下事项