本手册执行美国海军作战部长办公室指令 (OPNAVINST) 5102.1E 中规定的政策。本海军陆战队命令 (MCO) 也是美国海军陆战队的政策手册。本手册详细介绍了所有海军和海军陆战队指挥部、活动、单位、设施和设施的事故、危险(包括未遂事故)和事件通知、调查、报告和记录保存,但涉及特定海军飞机的事故、危险(包括未遂事故)和安全事故除外。2011 年 6 月 6 日国防部指令 (DoDI) 6055.07 和海军部长指令 (SECNAVINST) 5100.10L 指示海军部 (DON) 制定事故调查和记录保存的政策和程序。本手册根据国防部 (DoD) 和海军部长 (SECNAV) 的政策执行 DON 政策。本手册中包含的安全调查和报告政策实施程序的技术、程序和最佳实践(即方法)将在指南中发布,该指南将由海军安全中心指挥官 (COMNAVSAFECEN) 单独管理。该指南的标题为“海军和海军陆战队安全调查和报告指南”。 COMNAVSAFECEN 将通过 ALSAFE 消息宣布指南的可用性和指南的未来修订。本手册是首次发行,因此应完整阅读。本手册旨在作为所有海军和海军陆战队活动、指挥部、人员和承包商(即后者仅在美国政府人员的直接监督下)的主要安全调查和报告政策。由于与航空相关事件(即不包括航空军械)相关的许多独特和具体情况,这些特定事件将根据 OPNAVINST 3750.6S 和 OPNAVINST 4790.2J 处理。风险管理信息 (RMI) 记录数据库应用程序是报告、记录和分析所有事故、危险(包括未遂事故)和事件所必需的。RMI 记录数据库程序启用了 DoD 通用访问卡 (CAC),可在海军安全中心 (NAVSAFECEN) 网站上找到。可通过海军陆战队发行网站 ( https://www.secnav.navy.mil/doni/opnav.aspx ) 的“手册”选项卡访问此手册。也可通过海军陆战队出版物电子图书馆 ( http://www.marines.mil/News/Publications/ELECTRONICLIBRARY.aspx ) 访问。本手册仅供授权注册用户使用,且分发不受限制。
• 我们的 LTA 率为 0.28(2021 年:0.22),我们的事故表现恶化,部分原因是随着我们增加产量,业务中新员工的数量增加。我们对此并不满意,我们正在努力改进。我们在整个集团范围内开展了多项工作计划,以提高我们的安全状况和绩效。在这一年中,我们在所有工厂都部署了“thinkSAFE”培训。我们提高了工厂级活动的稳健性,包括轮班开始简报、安全巡查、未遂事故识别和报告以及 5S(整理、整顿、清洁、标准化和维持),并通过安全分享和季度重点主题更加注重跨集团学习。安全是我们的首要任务,并继续在整个组织中受到高度关注。
生产过程任务 许多工厂正在逐渐取消在剪贴板和纸质表格上手动收集操作数据的常规做法。取而代之的是自动收集数据并以数字方式传输到历史记录和操作员软件等。任何剩余的手动操作都将通过带有软件的平板电脑完成。不再需要用纸质笔记本记录未遂事故、事故、危险和维护需求等。取而代之的是,事故、危险、泄漏和损坏设备的笔记和数码照片通过软件以数字方式记录在平板电脑上,并与相关方共享。跟随经验丰富的员工并不是新手学习如何执行手动任务的唯一方式。现在,现场操作员还可以借助虚拟现实 (VR) 技术,在非常身临其境的 3D 虚拟工厂环境中学习新任务。
• 将安全重点融入所有值班和非值班活动、工作流程和系统设计中,以提高任务准备度、能力和完成度。• 在整个部队(军队、民事和承包商)中推广深思熟虑的风险管理文化,并在各个层面建立责任制和参与度。这种文化鼓励采用最佳实践和适当的安全管理系统。• 通过识别和管理危险、降低风险和实施减少事故的行动,促进安全绩效的持续改进。• 维护有效的安全监测和绩效衡量系统,以支持高级领导层和单位特定的指标、数据分析和缓解策略的制定。• 积极透明地传达安全成功案例、分享危险意识和未遂事故经验教训。• 采用新技术和最新的管理工具,以培养一支才华横溢、技术熟练的专业队伍。
以及所有类型的飞机,在过去 55 年中,全球范围内都出现了此类事故。尽管商用喷气式飞机的事故率已从 1960 年每百万起飞 11 起致命事故下降到 2015 年的不到 0.3 起,但飞行失控仍然占据着统计数据的主导地位。备受关注的事故,例如法航 447,提高了公众对飞行失控的认识。这一事件和其他备受关注的事件促使飞机制造商、飞行员培训组织、飞行模拟器制造商、研究机构和监管机构进行干预。在干预之前,需要对事件进行明确的定义。目前的定义仅限于不可恢复的事件,而之前的大部分研究仅集中在致命事件上。这是一个错失的机会,本可以从未遂事故和记录的飞行数据中吸取教训,以加强预防和恢复策略。本文对飞行失控的定义进行了修订,将其视为可恢复事件,并将其扩展到考虑预防和恢复因素。