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我已阅读疫苗信息表上有关疫苗和特殊预防措施的信息。我知道我可以在 www.immunize.org 或 www.cdc.gov 上找到最新的疫苗信息声明和其他信息。我有机会询问有关疫苗的问题并了解风险和好处。我请求并自愿同意将疫苗接种给上述人员，我是他们的父母或法定监护人，并有法定权力代表他们做出医疗决定。我承认没有关于疫苗成功的保证。我特此免除学校系统、HNH Immunizations Inc.、MaxVax LLC.、Health Heroes 及其附属公司、子公司、附属护理学校、其董事和员工因接种疫苗期间发生的任何事故或疏忽行为而产生的任何和所有责任。我了解此同意书有效期为 6 个月，并且我将在疫苗接种诊所日期之前告知学校任何健康变化。我承认我授权 HNH Immunizations Inc. 代表我向我的保险提供商裁决和上诉索赔。诊所日期可从学校获得。我了解此表格上的健康相关信息将用于保险计费目的，您的隐私将受到保护。我同意使用我的电话号码接收健康相关信息。我请求并自愿同意为上述人员接种疫苗并记录在州登记册中。
疫苗同意书
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