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根据1995年的《减少文书工作法》,除非显示有效的OMB控制号码,否则不需要任何人响应信息集。此信息收集的有效OMB控制号为0938-0936。完成此信息收集所需的时间估计为每个响应的平均7.25小时,包括审查说明,搜索现有数据资源,收集所需数据并完成并查看信息收集的时间。如果您对时间估计的准确性有评论或改进此表格的建议,请写信给:7500 Security Boulevard,ATTN:PRA报告清算官,Mail Stop C4-26-05,马里兰州巴尔的摩,马里兰州21244-1850。请不要向PRA报告清算办公室发送申请,索赔,付款,病历或任何包含敏感信息的文件。请注意,与此表格上列出的相关OMB控制号批准的信息收集负担无关的任何信件将不会审查,转发或保留。如果您对在哪里提交文件有疑问或疑虑,请联系1-800-MEDICARE。

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