第 5 部分:同意 我已阅读或已向我解释过紧急使用授权 (EUA) 情况说明书或疫苗信息声明中提供的有关 COVID-19 疫苗的信息。我有机会提出问题,并得到了令我满意的答复。我了解提供者必须向州免疫信息系统报告所有 COVID 疫苗剂量。我了解 COVID-19 疫苗的益处和风险,并要求将疫苗接种给我或我有权代表其提出此请求的上述人员。此同意的范围包括疫苗接种、如果需要与提供者讨论、护理以及接种后立即根据需要进行治疗。签名:____________________________________ 日期:__________________________________
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