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为了向我提供豁免服务，我特此授权人类服务部向适当的医疗补助提供者发布任何医疗和/或社会信息。我还授权人类服务部人员和/或其授权代理人审查我的文件或记录，以评估和监控提供者计划合规性。我理解这些信息将仅用于向我提供服务和/或监控和评估这些服务，未经我事先书面同意，不会以任何方式向任何其他机构或代理人披露我的个人身份。我理解我可以随时撤销此授权。
AAS-9503，生活选择以人为本的服务计划
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