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我收到了县卫生委员会关于我的健康信息权利和卫生责任委员会的隐私政策通知表副本。我授权发布任何医疗或其他所需的医疗或其他信息，以进行护理，治疗和索赔处理。我授权向接受此处描述的服务的当事方支付医疗福利。如果我的保险不支付付款，我知道我将负责付款。我有机会提出回答我满意的问题。我了解疫苗所带来的益处和风险，并要求将其授予我，或者我被授权提出此请求的人。我的签名承认我被建议在接种疫苗后保持现场15分钟。Those with previous anaphylactic reactions should stay for 30 minutes __________________ ________________________________ X _____________________________________ Date Print Name Patient or Parent/Guardian Signature
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