联邦监管机构报告退伍军人管理局医院存在“自杀危险”

监察长发现马萨诸塞州一家医院的精神健康患者存在人身安全风险,并警告其他机构也存在“类似问题”。联邦监管机构报告退伍军人管理局医院的“自杀危险”首先出现在任务和目的上。

来源:Task & Purpose

三份联邦监管机构报告发现,退伍军人事务部医院的条件对精神健康患者构成了风险。报告中被称为“自杀危险”,调查人员发现了从松散的电线到锋利的边缘,以及设备故障和培训不足等问题,他们说这些问题使精神健康患者面临更大的风险。

12月底,该部门监察长公布了对西弗吉尼亚州、纽约州和马萨诸塞州医疗设施状况的三项独立调查的结果。

调查人员写道,在马萨诸塞州布罗克顿的退伍军人管理局波士顿医疗系统,监察长报告说,该建筑的一些缺陷代表了“该机构自杀预防基础设施的一个严重漏洞”,值得立即引起全国关注。

例如,调查人员报告称,布罗克顿医院暴露了可用于悬挂或勒死的管道和不安全的设备或绳索,以及缺乏锥形或圆形设计的水槽水龙头和把手,以及带有突出物的橱柜门把手,患者可以利用这些突出物进行自残。

报告中写道:“考虑到问题的严重性以及其他机构发现的类似问题,[监察长办公室]正在广泛传播这些初步调查结果,以确保其他退伍军人健康管理局 (VHA) 机构意识到这一漏洞,并能够主动解决整个企业内类似的自杀风险。”

针对调查结果,布罗克顿工作人员移除了一些“危险”物品,并实施了 15 分钟的患者安全检查、针对特定环境危害的培训以及持续观察期。医院领导层也进行了自己的风险评估,并制定了“长期纠正措施”,但报告没有具体说明具体是什么。

环境危害方面的培训差距

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