航空 SMS 中鱼骨图的优缺点

什么是航空安全计划的鱼骨图

鱼骨图是航空安全管理系统（SMS）中鲜为人知但非常有效的风险管理工具。

航空安全管理系统

鱼骨图因其像鱼一样的外观而得名，有几个鳍和头。鱼骨图的每个“鳍”或“分支”都描述了安全问题的不同元素，例如“人”和“机器”。头部描述了最高事件（也称为风险事件，丢失安全控制的点）。

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鱼骨图说明原因和效果

鱼骨图也称为因果图或Ishikawa图。在操作环境中，它们通常用于：

鱼骨图

建立导致安全问题的原因和影响；了解原因与影响之间的关系；安全问题的根本原因。

建立导致安全问题的原因和影响；

了解原因与影响之间的关系；和

探索安全问题的根本原因。

与其他风险管理工具（例如风险矩阵）不同，鱼骨图不包含任何主观元素，例如可能性或严重性。它只是看事实。

此外，鱼骨图仅关注最高事件之前的事件，而不是随后发生的事件。

如何创建鱼骨图

我们在上面链接到的另一篇文章中讨论了如何更详细地创建鱼骨图。但是，基本步骤这样工作：

如何创建鱼骨图

选择一个模型框架来创建“鳍片”，例如Shell Model或5-M模型（或创建自己的）；

确定最高事件 - 丢失安全控制的点 - 并将其添加到图的“头”部分；

在每个鳍中建立主要原因，并为每个原因创建较小的分支；和

一旦完成，有几件事要注意：

创建鱼骨图