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在航空 SMS 中创建鱼骨图的 5 个步骤
什么是鱼骨图？鱼骨图是专注于根本原因的航空业的绝佳风险管理工具。如果您想知道如何使用鱼骨图，首先需要知道什么是鱼骨图。鱼骨图的名称源于其类似鱼的外观，有一个头和几个鳍。鱼骨图的每个“鳍”或“分支”描述了故障的不同元素。鱼骨的头部描述了风险。
来源:SMS Pro航空安全博客什么是鱼骨图？
鱼骨图是针对根本原因的航空业的出色风险管理工具。
如果您想知道如何使用鱼骨图，则首先需要知道鱼骨图是什么。
一张鱼骨图来自其类似鱼类的外观，头部和几个鳍。鱼骨图的每个“鳍”或“分支”描述了失败的不同元素。鱼骨头描述了风险。
鱼骨图也称为因果图或Ishikawa图。在实际环境中，它们用于三个主要目的：
- 了解导致风险和不良事件的原因和影响；探索安全问题的根本原因；并理解原因与效果之间的关系。
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该图使用其结构来了解导致风险的所有事件和因素。与风险矩阵不同，鱼骨图没有显示任何“主观”元素，例如可能性或严重性。相反，这只是理解根本原因和随后事件的客观方法。
此外，鱼骨图并不关心在风险下发生的事件，只是导致风险的因素。要创建鱼骨图，至关重要的是，您必须确切了解一种风险。
确切的风险是1 - 了解鱼骨的部分
鱼骨图有4个部分：
- The “head”: describes the risk of the situation, such as runway incursion, near miss, or flying close to a flock of birds;The “fins”: layout the categories or model you will use to analyze the risk, such as SHELL or 5-M model;The causes: the primary causes for each categoryThe sub causes: (root causes) multiple factors that contributed to each case