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1信托委员会的患者安全事件和事件学习...
该报告的目的本报告于2024年5月和6月提供了有关LPTS事件管理和“坦率”合规过程的保证。该过程审查了控制系统，这些系统继续坚固，有效且可靠，强调了我们致力于通过事件和减少伤害来确保患者和员工安全的持续改善的承诺。该报告还提供了“开放”，事件调查的数量，从最近完成的调查行动计划中出现的主题，对最近的Ulysses事件和相关学习的回顾。对问题团队的分析正在合作，以不断提高我们使用其他质量数据来源来审查和三角事件的能力，并使用我们提供的事件数据。我们的数据质量和三角剖分的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在内部和外部探索机会，以开发安全仪表板以及改善这些数据并提供更有意义的数据，以更接近临床团队。NHS继续受到资源和优先事项的挑战，并提供保证，我们正在努力改善组织内部的安全数据和情报，以及患者安全改进小组（PSIG），我们正在确保我们还确保我们还审查了NHS全国范围内确定的NHS学习并在LPT中实施学习。Rapid Improvement Programme We have received three preventing future deaths reports from HM Coroner (Regulation 28).预防未来死亡的报告强调了过程和保证监督的潜在差距。在对这些学习的主题审查后，通过快速改进计划实施了一系列改进的动作。组织的风险概况随后增加了，需要快速计划，以确保采取适当的措施分享和嵌入从事件中进行学习，以及提高可见性和监督风险的计划。我们正在通过联系我们的学习来做出回应，对这些学习的主题分析已经确定了以下主题：
癌症幸存者的体育活动和事件心血管事件的变化
1韩国首尔大学医学院预防医学系； 2韩国首尔大学医学院内科学系； 3韩国首尔的数字医疗保健创新研究所； 4美国纽约州纽约州西奈山卫生系统的伊坎医学院西奈山心脏； 5韩国首尔Sungkyunkwan大学三星高级健康科学技术研究所临床研究设计与评估系； 6韩国首尔的Sungkyunkwan大学三星医学中心临床流行病学中心； 7韩国天主教大学医学院天主教研究学院首尔圣玛丽医院内科学系心脏病学系，韩国首尔天主教大学； 8韩国首尔Sungkyunkwan大学医学院三星医学中心家庭医学系； 9三星高级健康科学技术学院数字卫生系，韩国首尔Sungkyunkwan大学；和10个流行病学和医学部门，韦尔奇预防，流行病学和临床研究中心，约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院，美国马里兰州巴尔的摩，美国马里兰州巴尔的摩1韩国首尔大学医学院预防医学系； 2韩国首尔大学医学院内科学系； 3韩国首尔的数字医疗保健创新研究所； 4美国纽约州纽约州西奈山卫生系统的伊坎医学院西奈山心脏； 5韩国首尔Sungkyunkwan大学三星高级健康科学技术研究所临床研究设计与评估系； 6韩国首尔的Sungkyunkwan大学三星医学中心临床流行病学中心； 7韩国天主教大学医学院天主教研究学院首尔圣玛丽医院内科学系心脏病学系，韩国首尔天主教大学； 8韩国首尔Sungkyunkwan大学医学院三星医学中心家庭医学系； 9三星高级健康科学技术学院数字卫生系，韩国首尔Sungkyunkwan大学；和10个流行病学和医学部门，韦尔奇预防，流行病学和临床研究中心，约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院，美国马里兰州巴尔的摩，美国马里兰州巴尔的摩
1信托委员会的患者安全事件和事件学习...
该报告的目的本报告的2024年7月和8月的报告提供了LPTS事件管理和“坦率的义务”合规过程的保证。该过程审查了控制系统，这些系统继续坚固，有效且可靠，强调了我们致力于通过事件和减少伤害来确保患者和员工安全的持续改善的承诺。该报告还提供了“开放”，事件调查的数量，从最近完成的调查行动计划中出现的主题，对最近的Ulysses事件和相关学习的回顾。对问题团队的分析正在合作，以不断提高我们使用其他质量数据来源来审查和三角事件的能力，并使用我们提供的事件数据。我们的数据质量和三角剖分的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在内部和外部探索机会，以开发安全仪表板以及改善这些数据并提供更有意义的数据，以更接近临床团队。NHS继续受到资源和优先事项的挑战，并提供保证，我们正在努力改善组织内部的安全数据和情报，以及患者安全改进小组（PSIG），我们正在确保我们还确保我们还审查了NHS全国范围内确定的NHS学习并在LPT中实施学习。最近，第48节对诺丁汉医疗保健NHS信托瓦尔多·卡洛坎（Valdo Calocane）（单独的纸张）快速改进计划进行了审查，因为收到了三项阻止HM验尸官未来死亡报告（第28条）。在对这些学习的主题回顾之后，通过快速改进计划实施了一系列改进的动作。预防未来死亡的报告强调了过程和保证监督的潜在差距。组织的风险概况随后增加了，需要快速计划，以确保采取适当的措施分享和嵌入从事件中进行学习，以及提高可见性和监督风险的计划。我们正在通过联系我们的学习来做出回应，对这些学习的主题分析已经确定了以下主题：
空中机动 - 驱动俄亥俄州
表 1：缩写列表 ................................................................................................................................................ vi 表 2：各州 AAM 活动摘要 ................................................................................................................................ 15 表 3：按旅行方式划分的成本 ................................................................................................................................ 16 表 4：AAM 行业组成部分 ...................................................................................................................................... 18 表 5：选择 AAM 车辆 ............................................................................................................................................. 19 表 6：国际 AAM 活动 ............................................................................................................................................. 20 表 7：AAM 用例 ............................................................................................................................................. 22 表 8：OEM 要点 ............................................................................................................................................. 28 表 9：机场要点 ............................................................................................................................................. 29 表 10：
驱动阀 - Cepex
▪ 需要操作的阀门位置较远 ▪ 每次都需要有关于阀门位置的信息 ▪ 同时功能：不可能同时操作几个阀门 ▪ 可靠性/安全性/重复功能：避免可能的人为错误（有人忘记打开/关闭阀门） ▪ 避免禁止操作 ▪ 定位（调制） ▪ 舒适性 ▪ 高扭矩
CRISPR 和基因驱动
沃尔巴克氏体感染“不完全”细菌，在昆虫中广泛存在。沃尔巴克氏体只能在宿主细胞中生存。沃尔巴克氏体尤其会感染雌性个体，并通过多种机制阻止群体中雄性特征的遗传。这意味着沃尔巴克氏体感染的基因组占了上风。在这里，认为这是一个自然过程的论点也站得住脚：沃尔巴克氏体菌株在欧盟被视为杀生物剂，受感染的蚊子不受管制（欧盟 2018/1623）
基因驱动速度
利用遗传系统将所需性状与染色体或遗传因素联系起来，具有正交易偏见（即，> 50％）可以追溯到Serebrovski 1染色体易位的潜在用途，Serebrovski 1的潜在用途是curtis在1960年代在1960年代进一步概括和表达的，以遍及整个目标人群。这些所谓的基因驱动系统或自私基因3本质上很丰富。驾驶元素会偏向于性染色体或常染色体（减数分裂驱动）4 - 11或仅仅是自己，这是由可转移元素的不同家族12，13（例如，p -p- p- p- p- p- p- p- p- p- p- p- 14 - 16中的元素或人类中的人类17）17）。这种超级孟德尔遗传实体与动植物中的基因组结构的演变有关17 - 21。基因驱动器可以根据人群的易于传播的方式将基因驱动器广泛分为两个主要类别。高阈值驱动器，例如柯蒂斯认为2的相互染色体易位，需要许多人（例如，超过本地居民的数量）接管人口