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该报告的目的本报告的2024年7月和8月的报告提供了LPTS事件管理和“坦率的义务”合规过程的保证。该过程审查了控制系统，这些系统继续坚固，有效且可靠，强调了我们致力于通过事件和减少伤害来确保患者和员工安全的持续改善的承诺。该报告还提供了“开放”，事件调查的数量，从最近完成的调查行动计划中出现的主题，对最近的Ulysses事件和相关学习的回顾。对问题团队的分析正在合作，以不断提高我们使用其他质量数据来源来审查和三角事件的能力，并使用我们提供的事件数据。我们的数据质量和三角剖分的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在内部和外部探索机会，以开发安全仪表板以及改善这些数据并提供更有意义的数据，以更接近临床团队。NHS继续受到资源和优先事项的挑战，并提供保证，我们正在努力改善组织内部的安全数据和情报，以及患者安全改进小组（PSIG），我们正在确保我们还确保我们还审查了NHS全国范围内确定的NHS学习并在LPT中实施学习。最近，第48节对诺丁汉医疗保健NHS信托瓦尔多·卡洛坎（Valdo Calocane）（单独的纸张）快速改进计划进行了审查，因为收到了三项阻止HM验尸官未来死亡报告（第28条）。在对这些学习的主题回顾之后，通过快速改进计划实施了一系列改进的动作。预防未来死亡的报告强调了过程和保证监督的潜在差距。组织的风险概况随后增加了，需要快速计划，以确保采取适当的措施分享和嵌入从事件中进行学习，以及提高可见性和监督风险的计划。我们正在通过联系我们的学习来做出回应，对这些学习的主题分析已经确定了以下主题：
1信托委员会的患者安全事件和事件学习...
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