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报告目的 本报告为 2024 年 9 月和 10 月，为 LPT 事件管理和“坦诚责任”合规流程提供保证。该流程审查了控制系统，这些系统仍然强大、有效和可靠，强调了我们致力于通过减少事件和伤害来不断改进，保障患者和员工的安全。该报告还保证了“开放”、事件调查的数量、最近完成的调查行动计划中出现的主题、对最近的 Ulysses 事件的回顾以及相关的学习。 问题分析 团队正在协同工作，以不断提高我们利用现有的事件数据审查和三角测量事件与其他质量数据源的能力。我们的数据质量和三角测量这些信息的能力对于持续改进的文化至关重要。我们正在探索内部和外部的机会，以开发安全仪表板和改进这些数据的方法，并提供更接近临床团队的更有意义的数据。 NHS 继续面临资源和优先事项方面的挑战，为了提供保证，我们正在与患者安全改进小组 (PSIG) 合作，努力改进组织内的安全数据和情报，确保我们也在审查 NHS 全国范围内确定的学习成果，并在 LPT 中实施学习。作为我们改进工作第二阶段的一部分，我们有两个工作流，正在开发团队的技能和能力，以识别学习成果并设计基于系统的改进行动，另一个工作流正在开发一个模型，以确保我们有适当的流程来全面扫描国家学习成果并据此评估自己，如果存在差距或需要改进的地方，我们的治理小组将制定适当的计划。快速改进计划自收到 HM 验尸官 (第 28 条) 的三份预防未来死亡报告以来，在对这些报告以及当地情报进行专题审查后，我们通过快速改进计划实施了一系列改进行动。快速改进的这一阶段现已结束，我们已进入第二阶段，旨在为安全改进提供力量和弹性，以期使临床治理业务照常进行。包含的工作流包括：-
1 信托委员会患者安全事件和事件学习...
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