死者是一个45岁的男人,他在周末在肯布尔·格洛斯特郡拜访父母。他最近经历了焦虑,但没有表达任何自杀意念。午餐后2024年2月25日星期日,他开始卸下汽车,并准备返回伦敦。在大约1700-1800小时之间,他从他最近从父亲那里借来的拍摄枪中取出了一张a弹枪。然后,他访问了父母财产附属的附件。在一个锁着的浴室中,他自行造成了枪支的头部,并受到了与生活不符的伤害。随后他的父亲发现了他。他在1854小时内被警方宣布死亡,后者确认他的死亡没有可疑情况。
专家咨询小组由 Hon Vicki O'Halloran AO CVO 和 Duncan McConnel SC 共同主持,包括来自临床、法律、消费者、残疾以及文化和语言多样化群体的专业知识,包括两名土著小组成员。该小组在 2023 年 8 月至 2024 年 4 月期间进行了广泛的公众咨询,以听取领土居民对如何制定和实施潜在 VAD 立法的看法。这项工作以五份社区讨论指南(附录 1)和一份临床讨论指南为指导,这些指南被广泛分发。这一咨询过程包括:一项在线调查,收到 1,396 份回复;98 份书面意见、公共社区论坛、利益相关者圆桌会议和与主题专家的会议,包括 56 个组织。该小组优先与原住民和托雷斯海峡岛民领土居民和组织以及农村和偏远地区的利益相关者接触。
肯塔基州戒毒工作进展 ...................................................................................................... 1 2023 年的主要发现 ...................................................................................................................... 4 各种族药物过量死亡人数 ........................................................................................................ 8 各年龄药物过量死亡人数 ........................................................................................................ 10 药物过量死者毒理学检测中发现的物质 ............................................................................. 13 通过毒理学鉴定出的药物组合 ............................................................................................. 19 县级地图 ............................................................................................................................. 20 各县年龄调整死亡率 ............................................................................................................. 23 关于年度药物过量死亡报告: ............................................................................................. 31 定义 ................................................................................................................................ 31 数据来源 ............................................................................................................................. 31
6.5。原油死亡率:手术局的死亡率从第2季度的18例患者中增加到34例;早期的迹象表明,这与接受SEU的患者的疾病数量和严重程度增加有关。对这些案件的审查已经确定了大量在诊断评估后决定采取保守方法的决定时脆弱的患者。所有案件均已在L1/ L2或结构化判决审查中进行了审查,但对护理质量尚未担心。
英国边境执法局在包裹抵达英国 9 天后就放行了该包裹,而且没有检查包裹内容,也没有咨询 GMP。没有咨询 GMP 意味着错失了一个重大机会,因为有证据表明,如果在 Shaw 博士实际收到包裹之前有人询问他,他很可能会同意安全销毁包裹。结果,Shaw 博士隐藏了包裹,并告知家人、警察和心理健康专家他已经将其处理掉了。随后,他用包裹里的东西结束了自己的生命。
杰克·贝克(Jake Baker)有学习障碍和1型糖尿病的双胞胎诊断。,如果他患有高血糖并变得不适,他没有能力,也没有接受过培训。他的家人没有接受过任何培训,以认识到杰克的状况和何时寻求紧急医疗援助的情况。那些参与从萨里护理人员团队和儿童服务为杰克做出决定的人无法确保杰克在2019年3月回家过夜联系时的安全性:a。)未能获取有关专业糖尿病服务1型糖尿病风险的信息。b。)未能获得有关杰克的认知能力以及它如何影响他独立管理糖尿病的能力的信息。c。)未能就其独立管理糖尿病的能力进行风险评估。d。)未能创建一个足够的途径计划,其中包括对杰克与家人联系所需的支持的适当评估。)未能协调为杰克提供支持以告知途径计划的机构。f。)未能正确地计划杰克的护理离开,因为他们没有在决定杰克可能与家人的不受支持的联系之前举行适当的销售和知情会议。g。)未能确保Ruskin Mill Trust意识到地方当局没有风险评估杰克与家人没有支持的接触。H。未能正确识别杰克(Jake)意识到风险,尽管坚持没有任何缓解措施,但仍需要评估能力评估。如果进行了这样的能力评估,他将不得不采取该决定和保护措施的能力。萨里县议会的某个系统失败了,以培训和监督个人顾问就其制定途径计划的法律义务而言。Ruskin Mill Trust无法确保杰克回家以进行联系时的安全:
1 验尸官 我是蒂赛德和哈特尔普尔验尸官区的高级验尸官 Clare Bailey 2 验尸官的法律权力 我根据《2009 年验尸官和司法法》附表 5 第 7 段和《2013 年验尸官(调查)条例》第 28 和 29 条作出此报告。 3 调查和审讯 凯特·伊丽莎白·奥唐纳于 2022 年 3 月 23 日在米德尔斯堡詹姆斯库克大学医院去世。我对她的死因展开了调查。2024 年 1 月 17 日和 18 日,我对她的去世进行了审讯。 她的死亡医学原因是: 1a. 多器官衰竭 1b. 全身性脓毒症 II. 颅内生殖细胞肿瘤化放疗后垂体功能减退。我留下了如下叙述结论 - 凯特·伊丽莎白·奥唐纳于 2022 年 3 月 16 日在詹姆斯库克大学医院接受了手术。她于 2022 年 3 月 17 日出院回家。她因手术患上败血症,并于 2022 年 3 月 23 日在詹姆斯库克大学医院去世。败血症源于她的肠道。未能对胃肠手术给予预防性抗生素导致了她的死亡。4 死亡情况奥唐纳小姐的既往病史包括生殖细胞脑瘤,在 4、7 和 9 岁时复发。她接受了化疗和放疗。9 岁时,她接受了高剂量的化疗,结果腰部以下瘫痪。她忍受着由此产生的慢性神经疼痛/损伤,并被开具了高剂量的每日止痛药。奥唐纳小姐有双重大小便失禁。治疗从间歇性导尿管变为耻骨上导尿管。
1。NHS英格兰2。RT尊敬的史蒂夫·巴克莱议员,卫生与社会护理国务卿3。皇家病理学家4。总医学委员会1验尸官我是助理验尸官卡莉·伊丽莎白·亨利(Carly Elizabeth Henley),在泰恩(Tyne)和北泰恩赛德(North Tyneside)上为纽卡斯尔(Newcastle)的验尸官地区。2验尸官的法律权力我根据《 2009年验尸官和司法法》第7段第7款以及《验尸官(调查)条例》第28条和第29条的规定制定了该报告。3调查和调查于2022年4月26日,高级验尸官对泰勒·杰伊·瑞安(Tyler Jay Ryan)的死亡进行了调查。2023年10月17日,我恢复了调查。4死亡情况泰勒·杰伊·瑞安(Tyler Jay Ryan)(生于02.09.2009)在纽卡斯尔的皇家维多利亚州医院去世,于12.02.2021享年11岁。泰勒在2021年2月12日上午在他的母亲倒塌的状态下在他的家庭住址中发现了警察,护理人员和伟大的北空救护车服务在家庭住址参加,并试图使他复苏。他仍然是障碍。他是由空中救护车运送到纽卡斯尔的RVI。可悲的是,在长期尝试使他恢复的尝试之后,他的死被宣告了。Mortem检查是由2021年2月17日在RVI的顾问围产期和小儿病理学家进行的。他的报告于2021年12月20日在10个月后提交。他得出结论
由MBRRACE-UK提供的母亲,新生儿和婴儿临床结果审查计划是由国家临床审计和患者结果计划(NCAPOP)的一部分,由医疗保健质量改善合作伙伴(HQIP)委托。HQIP由皇家学院,皇家护理学院和国家声音的联盟领导。其目的是促进患者预后的质量提高。涉及机密查询的临床结果审查计划旨在帮助评估医疗保健质量,并通过系统地使临床医生,经理和政策制定者能够从不良事件和其他相关数据中学习,从而刺激安全和有效性的提高。HQIP持有委托,管理和开发国家临床审计和患者成果计划(NCAPOP)的合同,其中包括大约40个项目,涵盖了向拥有广泛医疗,外科和心理健康状况的人们提供的护理。由NHS英格兰,威尔士政府,苏格兰政府的健康和社会护理部门,苏格兰政府,北爱尔兰卫生部以及泽西岛,根西岛州,曼西岛和曼曼www.hqip.org.uk.uk/national-national-Aithitation-Aithational-Aithitation-Aithational-Atital-Progragonmes资助孕产妇,新生和婴儿临床结果审查计划。孕产妇,新生和婴儿临床结果审查计划。
自 1989 年以来,公共卫生领导人和其他意识到暴力信息长期存在的差距的人士强调需要建立国家暴力死亡监测系统。1999 年,医学研究所(现称为国家医学院)建议疾病控制和预防中心 (CDC) 仿照国家公路交通安全管理局的死亡分析报告系统开发致命故意伤害监测系统。同年,六个私人基金会汇集资金,以证明在资金充足的情况下收集暴力死亡数据的重要性和可行性。他们支持国家暴力伤害统计系统 (NVISS)。NVISS 由哈佛伤害控制研究中心管理,包括 12 所参与的大学、卫生部门和医疗中心。