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杰克·贝克（Jake Baker）有学习障碍和1型糖尿病的双胞胎诊断。，如果他患有高血糖并变得不适，他没有能力，也没有接受过培训。他的家人没有接受过任何培训，以认识到杰克的状况和何时寻求紧急医疗援助的情况。那些参与从萨里护理人员团队和儿童服务为杰克做出决定的人无法确保杰克在2019年3月回家过夜联系时的安全性：a。）未能获取有关专业糖尿病服务1型糖尿病风险的信息。b。）未能获得有关杰克的认知能力以及它如何影响他独立管理糖尿病的能力的信息。c。）未能就其独立管理糖尿病的能力进行风险评估。d。）未能创建一个足够的途径计划，其中包括对杰克与家人联系所需的支持的适当评估。）未能协调为杰克提供支持以告知途径计划的机构。f。）未能正确地计划杰克的护理离开，因为他们没有在决定杰克可能与家人的不受支持的联系之前举行适当的销售和知情会议。g。）未能确保Ruskin Mill Trust意识到地方当局没有风险评估杰克与家人没有支持的接触。H。未能正确识别杰克（Jake）意识到风险，尽管坚持没有任何缓解措施，但仍需要评估能力评估。如果进行了这样的能力评估，他将不得不采取该决定和保护措施的能力。萨里县议会的某个系统失败了，以培训和监督个人顾问就其制定途径计划的法律义务而言。Ruskin Mill Trust无法确保杰克回家以进行联系时的安全：
杰克·贝克（Jake Baker） - 预防未来死亡报告-2024-0068
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