事故原因及处理方法。根据《国际民用航空公约》附件 13、欧盟指令 94/56 和 1999 年 3 月 29 日第 99-243 号法律,本报告对事故的分析以及结论和安全建议并非旨在追究责任,亦非旨在评估个人或集体责任。唯一目的是从此次事故中吸取教训,以防止将来再发生事故或事件。根据 1978 年 7 月 17 日第 78-753 号法律,本文件受文学和艺术版权保护。禁止复制、分发或将本文件用于商业目的。英文版特别前言 本报告由事故调查局翻译并发布,以方便英语人士阅读。翻译可能准确无误,但法语原文仅供参考。
当然,737 MAX 调查结果尚未公布,近期发生的许多事故和事件表明事故原因发生了变化。核心主题是,空中运营的复杂性不断增加,引入了新的系统行为,而这些行为并不总是可以通过设计来预测和预防的。因此,维护弹性航空运输系统需要认知灵活性更高、适应性更强的机组人员。然而,这些新的高阶能力反过来会受到疲劳和惊吓/意外因素的更强烈影响,这解释了这两种现象受到更多关注的原因。此外,该行业给所有三个领域都带来了压力:飞行员需求导致培训工作减少,由于昼夜节律不规律和工作时间延长导致疲劳增加,更可靠的系统导致自动化自满,从而加剧了惊吓和意外的可能性。
合同规定承包商应参照建造工人的宿舍。根据泰国工程学院皇家赞助 1010-34 标准,制定了预防和消灭疾病媒介的规定。住宿建筑工人住宅住宿卫生的定期检查将与以下事项相结合:公共卫生官员该地区的地方政府组织对工人进行卫生和行为疾病预防方面的培训。无滋扰,吸毒成瘾,每 6 个月一次,有安全文件分发给所有运营商增强知识和意识在职业安全方面配合开展预防、接种疫苗或消灭媒介来源的活动。当发生疾病爆发或公共卫生机构要求合作时,必须报告和记录事故统计。必须进行调查并提出预防措施以纠正事故原因。
摘要。本文讨论了信息和通信技术在研究航空事故原因中的应用,这些事故是由航空运营商因内部和外部影响而导致的失误造成的。本文提出了一种模型和技术,包括之前开发的综合信息通信技术(初始专业人员选择和日常轮班前检查)、基于云的开放访问(NASA 和 ICAO)和实时操作(空中交通管制员和飞行员控制)信息通信技术,数据存储在一个数据库中。对提出的信息通信技术进行了检查,以研究一年观察期内太阳风参数(速度和密度)对航空事故和事故发生的影响。将该研究的结果与另一个太阳活动时期的相应结果以及在实验室条件下获得的数据进行了比较,以研究在太阳风影响下的认知测试表现。
是任何航空系统中最复杂且最易受攻击的组件。例如,Harris (2011) 认为,对人为表现的分析和优化是未来航空研究的主要挑战,而 Langer 和 Braithwaite (2012) 认为航空安全在很大程度上取决于“复杂系统各个部分的人为错误管理”(第 1 页)。鉴于这些考虑,航空人为因素确实被认为是航空事故原因统计中的主要因素也就不足为奇了 (Martinussen & Hunter, 2010)。然而,虽然关注现有飞行员队伍是考虑的一部分,但未来飞行员的选拔和培训也应得到审查。事实上,有人认为,随着国际民航组织最近推出多机组飞行员执照 (MPL),航空公司飞行员的主要驾驶技能已正式从传统的操纵杆和方向舵技能转变为更多的非技术性,所谓的“软”技能,如机组资源管理 (CRM) 和冲突解决策略 (Skybrary, 2016)。早在 2004 年,美国联邦航空管理局 (FAA) 就讨论了
绩效衡量标准 继续 不继续 N/A 1. 始终保持对潜水作业的控制。 2. 监测进度并指导所有工作。 3. 向潜水员更新指示,确保潜水员、指挥官和其他有关人员了解进度以及原潜水计划的任何变更。 4. 监测并记录所有潜水员的潜水时间,包括: a. 潜水员离开水面的时间。 b. 潜水员到达最大深度的时间。 c. 潜水员在最大深度停留的时间。 d. 潜水员离开最大深度的时间。 e. 潜水员到达水面的时间。 5. 保持对疲劳对潜水队的影响的认识,并缓解情况以避免事故。 6. 如果发生潜水事故,采取以下措施: a. 立即停止所有潜水作业。 b. 纠正事故原因。 c. 监督对任何伤害的治疗。 d. 通知相关人员。 e. 确保在继续潜水前所有应急设施再次正常运行。
航空史上充满了从事故中吸取的教训。飞机事故极大地促进了航空法的形成。事故发生后的分析是防止进一步发生事故的第一步。事故分析由事故发生地或航空公司注册地的事故调查委员会进行。事故分析使用了几种模型。其中一种模型是人为因素分析和分类系统,由 Shappell 和 Wiegmann 在研究了 300 多起事故后提出。该系统基于 Reason 的瑞士奶酪模型。根据人为因素分析和分类系统,事故原因包括 4 个相互影响的因素层次。它们是:组织影响、不安全管理、不安全行为的先决条件和不安全行为。尽管事故似乎是由不安全行为引起的,但事故背后有许多原因,从管理者到组织。本研究研究了不同国家事故调查委员会的数据库,并审查了“计划和商业”客运航班的官方事故报告。根据人为因素分析和分类系统对这些报告进行了分析和编码。结果揭示了导致事故的组织影响与不安全行为之间的关系的大小和范围。关键
国际民用航空组织 (ICAO) 附件 13* 要求开展事故调查的国家保护驾驶舱语音记录。加拿大遵守这一要求,根据《加拿大运输事故调查和安全委员会法案》将所有机载录音列为特权。虽然 TSB 可以出于运输安全的考虑使用任何机载录音,但不得故意传播与事故原因或促成因素或安全缺陷识别无关的任何机载录音部分。保护机载录音的原因在于,这些保护措施有助于确保飞行员继续自由表达自己的想法,并确保这些重要材料可用于安全调查。TSB 一直非常重视其在这方面的义务,并严格限制在其报告中使用机载录音数据。除非机载录音既需要支持调查结果,又需要识别实质性的安全缺陷,否则不会将其包含在 TSB 的报告中。为了验证此次调查中提出的安全问题,TSB 在其报告中利用了可用的机载录音。在每种情况下,材料都有
F F O O R R E E W W O O R R D D 本报告反映了法国事故调查局 BEA 小组的技术观点,该小组组建该小组是为了调查事故情况和原因。根据《国际民用航空公约》附件 13,分析并未进行,结论和安全建议也并非旨在追究责任或个人或集体责任。从根本上讲,这项技术调查旨在防止进一步发生事故。因此,由于怀疑必定有利于安全,因此提出的一些建议涉及一些并不总是能够准确证明的要点,或者在某些情况下与事故原因没有直接关系。本报告是在彻底调查后编写的,因此,其所依据的知识可能与事故发生时的情况有显著不同。最后,尽管已要求那些认为其意见相关的人员和组织及时提交信息,但本次调查并未使用矛盾的程序。因此,将本报告用于防止进一步发生事故以外的其他目的可能会产生误导。英文版特别前言 本报告由法国事故调查局翻译并发布,以方便英语人士阅读。
为了将人为因素作为事故原因纳入技术故障,研究人员提出了人为因素分析的概念。人为因素分析模型旨在识别系统内影响操作员行为并引发事故的潜在条件。为了有效应用人为因素分析模型,建议使用特定领域模型。大多数现有模型都是针对特定领域开发的。这带来了挑战,并阻碍了其在所开发领域之外的有效应用。本文旨在为加纳的采矿业提出人为因素分析框架。对文献中三种主要的事故成因模型和调查方法进行了比较研究:AcciMap、HFACS 和 STAMP。比较评估表明,HFACS 适用于事件数据分析,原因如下:易于学习和使用,适用于多事件分析和趋势和模式的统计量化,以及高度的编码员间和编码员内可靠性。对 HFACS 及其衍生产品进行了深入研究。根据文献中关于 HFACS 的建议和研究结果,提出了人为因素分析和分类系统 - 加纳采矿业 (HFACS-GMI)。HFACS-GMI 有 4 个层级,即:外部影响/因素、组织因素、当地工作场所/个人条件和不安全行为。部分列表