本年度

多级基本年度药品清单 – 更新日期：2024 年 10 月 1 日

通常，每种药品都会被放入最多六个会员支付等级之一：首选仿制药（第 1 级）、非首选仿制药（第 2 级）、首选品牌（第 3 级）、非首选品牌（第 4 级）、首选专科（第 5 级）和非首选专科（第 6 级）。非首选仿制药、非首选品牌和非首选专科药物未在本文件中列出。根据您的福利设计，药物可以放在这些等级中，也可以有更少的等级，例如，所有仿制药都在一个等级中。一些专科药物在特殊要求部分中标有“SP”。一些品牌可能位于仿制药等级，一些仿制药可能位于品牌等级。注意：涵盖的物质使用障碍药物（经 FDA 批准用于治疗阿片类药物滥用、酒精滥用和戒烟的药物）可能位于最低等级。根据您的福利计划，药物滥用品牌药物可能处于最低品牌层级，而仿制药则处于最低仿制药层级。这些药物含有丁丙诺啡-纳洛酮、纳曲酮、洛非西定、纳洛酮、双硫仑、阿坎酸、安非他酮（戒烟剂）、伐尼克兰和尼古丁替代疗法等活性成分。要验证您的药物付款金额，请访问 MyPrime.com 并登录或拨打您的身份证上的号码。