让我们花点时间思考一下对管制员采取纪律处分措施是否明智。在这两起事件中,纪律处分都是在事件发生后的几天内进行的,远远早于任何严肃的系统性安全调查的完成。因此,空中导航服务提供商一定觉得有必要“做点什么”,因为媒体在报道事件后无疑引起了轩然大波。能够告诉记者涉事管制员已被停职(或类似的话),民众可以再次安然入睡,因为肯定不会再发生这样的事情,这一定能带来某种满足感。空中导航服务提供商当然也向监管机构传达了同样的信息:不用担心,我们已经控制住了一切,因为我们已经将肇事者从工作岗位上撤走了。但我真心希望空中导航服务提供商不要相信他们自己的故事。
我们目前的调查系统表面上揭示了事故和事件的原因。然而,整个指挥部的调查人员和审查机构往往集中甚至只将他们的努力局限于纠正显而易见的因素。结果,许多不太明显但同样重要的原因被忽视了。例如,当事故发生是因为某人违反了指令时,我们必须找出他违反指令的原因。其他人是否违反了指令并树立了危险的先例?指令措辞是否不当或含糊不清?涉事人员是否知道该指令?如果不知道,为什么?通过更认真地探究每起事故和事件的明确原因背后的模糊原因,然后采取迅速而明确的行动纠正每个薄弱环节,我们可以在每次调查中学到更多并取得更多成就。几乎无一例外,对每起事故或事件进行坚定而深入的检查都会发现值得积极改进的可疑领域,即使这些领域并非直接原因。每个主管都必须认识到这一宝贵的事故预防工具,并通过自己的努力独立扩大每次正式调查的范围。