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我们目前的调查系统表面上揭示了事故和事件的原因。然而，整个指挥部的调查人员和审查机构往往集中甚至只将他们的努力局限于纠正显而易见的因素。结果，许多不太明显但同样重要的原因被忽视了。例如，当事故发生是因为某人违反了指令时，我们必须找出他违反指令的原因。其他人是否违反了指令并树立了危险的先例？指令措辞是否不当或含糊不清？涉事人员是否知道该指令？如果不知道，为什么？通过更认真地探究每起事故和事件的明确原因背后的模糊原因，然后采取迅速而明确的行动纠正每个薄弱环节，我们可以在每次调查中学到更多并取得更多成就。几乎无一例外，对每起事故或事件进行坚定而深入的检查都会发现值得积极改进的可疑领域，即使这些领域并非直接原因。每个主管都必须认识到这一宝贵的事故预防工具，并通过自己的努力独立扩大每次正式调查的范围。
TAC 攻击 1964 年 6 月 TAC 机组长 - 空战指挥部
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