探讨HERA-JANUS模型本身的有效性,以期为我国航空安全提供可能的帮助。本文根据此次空难的具体描述,通过人因失误类型分析、人因失误认知分析、相关因素分析等,确定了各环节管制员人因失误因素的类型及特点。最后进行总结得出结论,并提出切实可行的方法,以减少管制员人因失误,加强相关监管,促进航空事业安全高效发展。
31 CNBC,“ Uber停止了行人首次死亡后的自动驾驶汽车测试”,3月。19,2018。32 Quartz,“ Uber在其汽车杀死了行人后两个月在亚利桑那州关闭了自动驾驶测试”,2018年5月23日。33 CBS新闻:“ Uber在加利福尼亚失去自动驾驶测试许可证”,3月。2018年2月28日。
2024 年 12 月 16 日 Russell Leeds 助理县经理 塞奇威克县 100 N. Broadway,Ste 610 威奇托,堪萨斯州 67202 Donte Martin 助理市长 威奇托市 455 N. Main,13 楼 堪萨斯州威奇托 67202 亲爱的 Leeds 先生和 Martin 先生: 附件是最终报告,详细说明了我们对 2023 年 10 月 13 日发生在堪萨斯州威奇托市 8650 W. Central 的 Brookhollow 火灾的独立事后分析。 该报告详细分析了四个关键领域:1) 事件审查,2) 审查涉及事件的机构及其 SOP/SOG,3) 影响事件结果的机构,4) 改善系统结果并帮助恢复公众信任和信心的策略和计划。 根据我们的审查和分析,报告随后针对每个领域提供了一系列调查结果和建议。如果您对本报告或分析有任何疑问(部分或全部),请告知我。我们非常重视您在这件事上给予我们的信任,并期待在未来支持您的要求。诚挚的,John H. Mammoser PE,CFEI Vernon Champlin MPA,EFO,FM
摘要:本文分析了 152 起涉及遥控飞机系统(通常称为“无人机”)的事故和事件样本。数据收集于 2006 年至 2015 年的 10 年期间,由于报告稀少,因此数据来源有限。结果表明,将涉及遥控飞机系统 (RPAS) 的安全事件分为不同类别时,其影响因素分布存在显著差异。这为 RPAS 特有的安全缺陷提供了全面且最新的描述。反过来,这有助于制定适用于 RPAS 领域的适当安全管理系统。大多数 RPAS 事件涉及系统组件故障,这是设备问题的结果。因此,在监管遥控飞机系统行业时,需要首先考虑适航性而不是飞行员执照。 “人为因素”和“飞行中失控”被发现分别是第二大最常见的“促成因素”和“事件类别”;遥控飞机飞行员执照将有助于降低这些次要事件发生的概率。最重要的结论是,必须实施报告系统来专门解决 RPAS 事故和事件,以便获得更多有用的数据,并可以进行进一步的分析,从而促进更好的理解和提高认识。
摘要:飞机维护给维护人员带来了相当大的挑战。这些人员每天都面临着时间压力、系统复杂性、反馈稀疏、工作空间狭窄等挑战。其中一些挑战导致了与飞机维护相关的事故和严重事件。然而,很少有正式的实证研究描述飞机维护对尼日利亚飞机事故和事件的影响。因此,本研究旨在探讨 2006 年至 2019 年与飞机维护相关的事件和 2009 年至 2019 年尼日利亚事故的促成因素,以更深入地了解航空业这一安全关键方面,提高相关利益相关者的认识并寻找可能的缓解因素。为了实现这一目标,使用维护因素和分析分类系统 (MxFACS) 和 Hieminga 的维护事件分类法对尼日利亚发生的事故报告和强制性事件报告进行了内容分析。在由主题专家评估数据输出后,使用评分者间一致性值来确定研究准确性。发生率最高的维护相关事件和事故归因于“拆卸/安装”、工作实践,例如“积聚污垢和污染”、“检查/测试”、“操作员和监管机构监督不足”、“未遵守程序”和“维护不正确”。为了确定这些结果的根本原因,通过调查咨询了维护工程师,以了解这些促成因素的根本原因。研究结果显示,过去十年中最常见的维护相关事故和严重事件是“与地形相撞”和“起落架事件”。导致事故的系统级故障最常见的是“发动机”和“机身结构”。对这些事故贡献最大的维护因素是“运营商和监管机构监督”、“检查不足”和“未遵守程序”。研究还强调,2006 年至 2019 年尼日利亚航空事故的最大因果因素和促成因素是“安装/拆卸问题”、“检查/测试问题”、“工作实践”、“工作近距离”、“润滑和维修”,所有这些都与其他国家其他研究人员的研究相对应。
高危险 - 事故多发路段 USAG Hessen - Hanau 两条路段分别是:Depot Strasse(Underwood Kaserne 前面)和 L3157(通往 Buedigen 的后路)(冬季)(黑冰和弯道)。不过,Depot Strasse 绝对是最糟糕的一条,事故更严重。我们在那里每两周至少发生一次或多次交通事故。USAG Baumholder – Baumholder 没有重大危险的“事故多发路段” 由于 Baumholder 位于丘陵地区,几乎在山顶上,您必须翻过一些山丘,而这些山丘都可能被冰雪覆盖。最常行驶的道路是:从 Freisen/Saarland 高速公路出口驶往 Baumholder 的 L 133 路段:双向都有所谓的危险“Freisen Hill”。L 348 沿 L 133 向 Baumholder 行驶:交叉路口 L 348/348A – 大部分事故由“未让行”引起。 L 169 从 Niederalben/B 420 到 Baumholder:所谓的 South Tank Trail 沿着一条小溪经常导致小桥上结“黑冰”。L 169 从 Baumholder 沿一条小溪向 Heimbach/Birkenfeld 行驶,经常导致山谷沿线结“黑冰”。L 176 从 Kusel 到 Baumholder,双向都有所谓的危险“Kusel 山”。L 176 从 Baumholder/Ruschberg 向 Idar Oberstein(Strassburg Kaserne)行驶:所谓的结冰“Frauenberg 桥”。USAG 威斯巴登 – 威斯巴登 从机场通道进入 B455 的两个入口,由于转弯半径相当小,可以向北或向南进入。第二个区域是机场正门外的环形交叉路口。交通拥堵,特别是在清晨和中午(午餐后)人员到达时。正门是“仅出口” USAG 吉森 – 吉森 吉森仓库正门外的交叉路口和弗里德贝格雷兵营正门/前门外的偏移交叉路口
高危险 - 事故多发路段 USAG Hessen - Hanau 两条路段分别是:Depot Strasse(Underwood Kaserne 前面)和 L3157(通往 Buedigen 的后路)(冬季)(黑冰和弯道)。不过,Depot Strasse 绝对是最糟糕的一条,事故更严重。我们在那里每两周至少发生一次或多次交通事故。USAG Baumholder – Baumholder 没有重大危险的“事故多发路段” 由于 Baumholder 位于丘陵地区,几乎在山顶上,您必须翻过一些山丘,而这些山丘都可能被冰雪覆盖。最常行驶的道路是:从 Freisen/Saarland 高速公路出口驶往 Baumholder 的 L 133 路段:双向都有所谓的危险“Freisen Hill”。L 348 沿 L 133 向 Baumholder 行驶:交叉路口 L 348/348A – 大部分事故由“未让行”引起。 L 169 从 Niederalben/B 420 到 Baumholder:所谓的 South Tank Trail 沿着一条小溪经常导致小桥上结“黑冰”。L 169 从 Baumholder 沿一条小溪向 Heimbach/Birkenfeld 行驶,经常导致山谷沿线结“黑冰”。L 176 从 Kusel 到 Baumholder,双向都有所谓的危险“Kusel 山”。L 176 从 Baumholder/Ruschberg 向 Idar Oberstein(Strassburg Kaserne)行驶:所谓的结冰“Frauenberg 桥”。USAG 威斯巴登 – 威斯巴登 从机场通道进入 B455 的两个入口,由于转弯半径相当小,可以向北或向南进入。第二个区域是机场正门外的环形交叉路口。交通拥堵,特别是在清晨和中午(午餐后)人员到达时。正门是“仅出口” USAG 吉森 – 吉森 吉森仓库正门外的交叉路口和弗里德贝格雷兵营正门/前门外的偏移交叉路口