表格的

2024-09-20 机构名称:

学生免疫记录表格

所有学生必须遵守以下声明：1。我了解，此表格中提供的个人健康信息应保密，并将在Inter-Inwentash社会工作学院的实习办公室使用，以确保我符合其相关卫生机构或临床站点的健康标准。2。我同意在适当情况下可以与大学/医院教学和行政人员共享有关此表格的信息。3。我承认，据我所知，以这种形式提供的个人健康信息是完全准确的。4。我本人尚未完成此表格的任何部分，但本节除外，（如果适用）附录A。适当的医疗保健专业人员必须完成所有其他部分和附录。

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2019-08-22 机构名称:

2024/25的五年资本计划提交

有关此表格的个人信息是根据《药物保证计划》（Plan Z）的《药品法案法案》第22条的授权收集的。个人信息将用于支持患者成为计划Z受益人。如果您对此表格的个人信息收集有疑问，请联系健康保险BC（HIBC）。从低陆平原，致电604 683-7151。在卑诗省其他地方，致电1 800 663-7100（免费电话）。个人信息将被发布给Pharmacare，以提供药品福利。将根据《信息自由与保护法》和《制药服务法》使用此信息。

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2022-06-01 机构名称:

机构采购官员会议

供应商需要像签署合同一样签署表格。因此，如果没有电子签名，承包商必须签署并返回表格的扫描版本。

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2022-06-01 机构名称:

机构采购官员会议

供应商需要像签署合同一样签署表格。因此，如果没有电子签名，承包商必须签署并返回表格的扫描版本。

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2022-06-01 机构名称:

机构采购官员会议

供应商需要像签署合同一样签署表格。因此，如果没有电子签名，承包商必须签署并返回表格的扫描版本。

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2022-06-01 机构名称:

机构采购官员会议

供应商需要像签署合同一样签署表格。因此，如果没有电子签名，承包商必须签署并返回表格的扫描版本。

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2023-05-24 机构名称:

结构性心脏病计划推荐形式 - 西雅图

请在下面完成保险信息，或包含带有推荐表格的保险卡（正面和背面）的副本。

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2022-09-22 机构名称:

退休福利计划登记

所有新退休人员必须在每个类别中做出选择。填写表格，在表格的两面以电子方式或手动签名，然后返回员工和退休人员服务中心 (ERSC)。您可以将签名的表格传真至 301-279-3651 或 301-279-3642，或将签名表格的 PDF 通过电子邮件发送至 ERSC@mcpsmd.org。必须在第 1 页和第 2 页的底部签名。传真或通过电子邮件发送登记表后，请不要将副本邮寄给 ERSC。我们将向您发送您请求的更改的确认信息。未签名的表格将退还给您，您有责任在适当的截止日期前重新提交给 ERSC。

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2022-06-01 机构名称: