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World File Search System跑道偏离
航空航天 - CERES 研究资料库
摘要：飞机维护已被确定为航空业许多高风险领域的一个关键关注点；仍然是商业航空运输业中许多事故和严重事件的偶然/促成因素。本研究的目的是回顾和分析 2003 年至 2017 年期间发生的与飞机维护相关的事故和严重事件，以更好地了解因果因素和促成因素。为此，编制了与维护相关的事故和严重事件数据集，然后通过主题分析方法进行定性分析。使用 NVivo 软件对这些事件进行编码可以开发分类法 MxFACS。然后由主题专家评估编码输出，并确定评分者间一致性值以证明研究过程的严谨性。随后，根据事件与已知事故类别（如失控、跑道偏离）的关系对事件进行了评估。发现最常见的维护事件后果是跑道偏离和空中返航，第二级类别与发动机和起落架系统故障有关。最大的维护因素问题是“维护程序不足”和“检查未发现缺陷”。在死亡人数方面，“碰撞事件”是最突出的后果，“发动机相关事件”是最重要的事件，“维护程序不足”是最令人担忧的维护因素。该研究的结果可以与现有的风险分析方法结合使用，并使利益相关者能够开发通用或定制的领结。这可能识别系统中现有的障碍以及弱点，从而能够在组织和行业范围内制定缓解策略。
研究文章 印度尼西亚民航事件
近年来，全球民航交通迅速增长，航空安全也得到了显著改善。然而，在印度尼西亚，近期航空事故发生率远高于全球平均水平。本研究旨在评估印度尼西亚民航安全事件，并首次调查导致印度尼西亚商业航空运营中发生这些事件的因素。本研究分析了印度尼西亚国家运输安全委员会在 2007 年至 2015 年间发布的 97 份事故调查报告。最常见的事件包括跑道偏出、飞行中失去控制和可控飞行撞地。就发生的可能性和后果的严重性而言，跑道偏出更为常见，而飞行中失去控制和可控飞行撞地事件更为严重，并且常常导致人员死亡。在印度尼西亚，跑道偏离通常不会造成致命后果，占商业航班偏离跑道的 45%，而全球这一比例为 34%。此外，在这项研究中，天气和机组资源管理问题是导致偏离跑道的常见因素。天气是导致印度尼西亚商业航班偏离跑道近 50% 的事件的一个因素。恶劣天气导致山区目视飞行操作失去视觉参考，这导致了
评估不稳定方法：对大学航空飞行员的风险认知和决策思维过程的现象学研究
早在 1993 年，联邦航空管理局就强调需要关注和发展人为因素培训，该培训在官方人为因素政策令 9550.8 中发布。本研究的目的是对大学航空飞行员对不稳定进近的风险认知和决策模型进行详细的定性现象学分析。本研究重点是了解大学航空飞行员如何看待不稳定进近、与不稳定进近相关的风险以及触发飞行员执行复飞的因素。国际航空运输协会警告说，继续不稳定进近可能导致跑道偏离、硬着陆导致飞机损坏，甚至可控飞行撞地。指导本研究的理论框架是风险补偿理论。研究人员通过有目的的抽样招募了 15 名参与者，使用半结构化访谈和简短问卷进行现象学分析。现象学方法使研究人员能够将对不稳定进近的先入为主的想法带入意识中，然后将其放在一边。为了解决研究问题，我们使用定性问卷对从个人访谈中收集的信息进行了分析和三角测量。数据中出现了三个主要主题：（a）内部感知的影响，（b）外部压力，以及（c）独特的世界观。研究结果证实了风险补偿
...飞机事故调查组
此次严重事故征候调查依据《2017 年民航法》、1984 年 CAR 第 13 部分以及《芝加哥国际民用航空公约》附件 13 进行。根据 2016 年 6 月 22 日的办公室命令 CAAB/CS/32/AAIG- BD/01/MASTER，调查权委托给孟加拉国航空事故调查组负责人（AAIG-BD）。泰国国际航空股份有限公司企业航空安全、安保和标准副总裁通过电子邮件向 AAIG-BD 负责人发送了一份强制性事故报告（MOR），报告叙述了 2018 年 7 月 24 日 TG 321 航班（BKK-DAC）在孟加拉国达卡哈兹拉特沙贾拉勒国际机场（VGHS）降落时发生的跑道偏离事件，事故涉及一架波音 777-200 飞机，注册号为 HS-TJD。报告显示，机上有 2 名飞行机组人员和 13 名客舱机组人员以及 1 名地面工程师，机上有 14 名商务舱乘客和 141 名经济舱乘客。报告进一步指出，飞机有 6 个轮胎爆胎。事故发生后，AAIG-BD 负责人立即成立了一个由四 (04) 名调查员组成的航空事故调查小组 (AAIT)，其中 AAIG-BD 负责人本人是 IIC，负责开展必要的调查。该事件的初步调查报告于 2018 年 8 月 23 日发布，并根据标准发送给所有相关国家和组织
复飞决策与执行项目
进近和着陆是飞行过程中最常发生航空事故的阶段，每年约占所有事故的 65%。飞行安全基金会对 16 年的跑道偏离进行了一项研究，结果表明，如果决定复飞，83% 的偏离跑道的事故可以避免。换句话说，54% 的事故可以通过复飞来避免。人们普遍认为，不稳定的进近是着陆偏离的主要原因。然而，在这 16 年期间，只有超过一半的着陆偏离遵循了完全稳定的进近；在这些情况下，飞行仅在着陆期间变得不稳定。旨在帮助防止此类事故的一项重要行业政策是复飞政策。有趣而可悲的是，整个行业在遵守复飞政策方面的表现非常糟糕——大约 3% 的不稳定进近导致遵守复飞政策。为什么一项旨在防止最常见事故类型的重要政策被机组人员忽视，为什么管理层没有有效地管理这项政策？提高复飞合规率在减少进近和着陆事故 (ALA) 方面具有巨大潜力。复飞本身并非没有风险。与飞行的所有其他阶段相比，复飞期间失控事件的风险更高。因此，我们只应在与不稳定 ap 相关的风险降低时复飞
孟加拉国飞机事故调查组 (AAIG-BD)
本次严重事故调查依据《2017 年民航法》、《1984 年中国民航公约》第 13 部分以及《芝加哥国际民用航空公约》附件 13 进行。调查权已授予孟加拉国航空事故调查组负责人 (AAIG-BD)，具体授权号为 CAAB/CS/32/AAIG- BD/01/MASTER，日期为 2016 年 6 月 22 日。AAIG-BD 负责人通过电子邮件收到了一份强制性事件报告 (MOR)，该报告由泰国国际航空股份有限公司企业航空安全、安保和标准副总裁发送，内容涉及 2018 年 7 月 24 日 TG 321 航班 (BKK-DAC) 在孟加拉国达卡哈兹拉特沙贾拉勒国际机场 (VGHS) 降落时发生的跑道偏离，该航班涉及一架波音 777-200 飞机，注册号为 HS-TJD。报告显示，机上有 2 名飞行机组人员和 13 名客舱机组人员以及 1 名地面工程师，机上有 14 名商务舱乘客和 141 名经济舱乘客。报告进一步指出，飞机有 6 个轮胎爆胎。事故发生后，AAIG-BD 负责人立即成立了一个由四 (04) 名调查员组成的航空事故调查组 (AAIT)，其中 AAIG-BD 负责人本人是 IIC，负责开展必要的调查。该事故的初步调查报告于 2018 年 8 月 23 日发布，并根据附件 13 的标准 7.1 发送给所有相关国家和组织，并自 2018 年 8 月 23 日起在 CAAB 网站 (www.caab.portal.gov.bd/) 上公布，供公众参考。此次活动的目的不是追究责任或追究责任。已编制关于此事件的最终报告草案，并于 2018 年 12 月 2 日根据国际民航组织附件 13 和孟加拉国航空事故调查组 (AAIG-BD) 汇编发送给不同国家和行政部门/组织征求意见。已纳入来自各个国家和组织的评论，以重组此最终报告。此次调查的唯一目的是防止航空事故和事件。本报告中包含的信息来自对事件进行持续调查期间收集的事实信息和证据。