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Ambetter 预防服务指南
1. 预防保健福利未涵盖的服务可能由医疗福利计划的另一部分承保。 2. 通常，药品、药物、维生素、补充剂或非处方药的费用不符合预防保健福利的条件。但是，根据 PPACA 的要求，某些门诊处方药、戒烟药物和/或非处方药可能由预防保健福利承保。有关详细信息，请咨询特定会员的药房计划管理员。 3. 如果免疫接种不符合公司疫苗政策对 FDA 标签的要求（包括年龄和/或性别限制），并且没有 CDC 的《发病率和死亡率周报》（MMWR）中发布的明确 ACIP 建议，则免疫接种不在承保范围内。 4. 在以下情况下，检查、筛查、测试或免疫接种不在承保范围内：
Ambetter 基本护理 5：扩展青铜色...
如果您认为 Ambetter from Home State Health 未能提供这些服务或以其他方式基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别进行歧视，您可以向以下机构提出申诉：Ambetter from Home State Health，收件人：申诉与上诉，11720 Borman Drive, Maryland Heights, MO 63146，电话：1-855-650-3789（TTY：711），传真：1-855-805-9812。您可以通过邮寄、传真或电子邮件提出申诉。如果您需要帮助提出申诉，Ambetter from Home State Health 可以为您提供帮助。您还可以通过民权办公室投诉门户以电子方式向美国卫生与公众服务部民权办公室提交民权投诉，网址为 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf，或通过邮寄或致电：美国卫生与公众服务部，200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201，1- 800-368-1019，800-537-7697（TDD）。
来自Superior Healthplan标准银的Ambetter
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整覆盖条款的副本，请访问https://ambetter.superiorhealthplan.com/2025-brochures.html，或致电1-877-687-1196（verice 1-877-687-1196（Relay Texas/Tty 1-800-735-2989）。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在https://www.healthcare.gov/sbc-glossary上查看词汇表，或致电1-877-687-1196（接力德克萨斯州/TTY 1-800-735-2989）以要求副本。
阳光健康日常黄金公司的 Ambetter
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将单独提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或获取完整承保条款的副本，请访问 https://ambetter.sunshinehealth.com/2024-brochures.html ，或致电 1-877-687-1169（Relay Florida 1-800-955-8770）。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共同支付、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary 上查看词汇表，或致电 1-877-687-1169（中继佛罗里达 1-800-955-8770）索取副本。
来自上级健康计划的日常黄金
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整覆盖条款的副本，请访问https://ambetter.superiorhealthplan.com/2023-brochures.html，或致电1-877-687-1196（bellay Dexas/tty 1-800-735-2989）。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在https://www.healthcare.gov/sbc-glossary上查看词汇表，或致电1-877-687-1196（接力德克萨斯州/TTY 1-800-735-2989）以要求副本。
阳光健康CMS标准银
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整条款的副本，请访问https://ambetter.sunshinehealth.com/2023-brochures.html，或致电1-877-687-1169（Relay Floria 1-800-955-8770）。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在https://www.healthcare.gov/sbc-glossary上查看词汇表，也可以致电1-877-687-1169（接力佛罗里达1-800-955-8770），以请求副本。
荣获 Home State Health Premier Silver 颁发的 Ambetter 奖
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：Home State Health 的 Ambetter，电话：1-855-650-3789（TTY 711）；密苏里州保险部，邮政信箱 690，Jefferson City, MO 65102-0690，电话号码：1-573- 751-4126。劳工部雇员福利保障管理局，电话：1-866-444-EBSA (3272)；人事管理办公室跨州计划项目，电话：https://www.opm.gov/healthcare-insurance/multi-state-plan-program/external-review/。您可能还有其他保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了关于如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：密苏里州保险部，邮政信箱 690，杰斐逊城，密苏里州 65102-0690，电话号码 1-573-751-4126。这个计划是否提供最低基本保险？是的。最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、三险一金和某些其他保险。如果您有资格享受某些类型的最低基本保险，则可能没有资格享受保费税收抵免。该计划是否符合最低价值标准？不适用。如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过 Marketplace 支付计划费用。语言服务：西班牙语 (Español)：Para obtener asistencia en Español, llame al 1-855-650-3789 (TTY 711)。他加禄语 (Tagalog)：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-855-650-3789 (TTY 711)。中文 ( 中文 )：如果需要中文的帮助，请拨打此号码 1-855-650-3789 (TTY 711)。纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-855-650-3789 (TTY 711)。
国内健康透明银
您继续承保范围的权利：如果您想在结束后继续覆盖范围，则有一些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息是：来自国内卫生的Ammetter，电话1-855-650-3789（TTY 711）；密苏里州保险局，邮政信箱690，杰斐逊城，密苏里州65102-0690，电话号码1-573-751-4126。劳工部的员工福利安全管理局，电话1-866-444-EBSA（3272）；人事管理办公室多州计划计划，网址为https://www.opm.gov/healthcare-insurance/multi-state-plan-plan-program/external-review/。您也可以使用其他覆盖范围选项，包括通过健康保险市场购买个人保险范围。有关市场的更多信息，请访问www.healthcare.gov或致电1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供有关如何出于任何原因提交索赔，上诉或申诉的完整信息。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请联系：密苏里州保险局，邮政信箱690，杰斐逊城，密苏里州65102-0690，电话号码1-573-751-4126。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系800-726-7390。该计划提供最低基本覆盖范围？是。不适用。最低限度的覆盖范围通常包括计划，通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险，Medicare，Medicaid，Chip，Tricare和某些覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低最低基本覆盖范围，则可能没有资格获得高级税收抵免该计划是否满足最低谷vale strondds？您的计划不符合最低价值标准，您有资格获得高级税收抵免，可以帮助您通过市场来制定计划语言访问服务：西班牙语（Español）：对于Obtener Asistencia en Spanish，Lleme Al 1-855-650-3789（TTY 711）。Tagalog（Tagalog）：功夫Kailangan ninyo to Tagalog呼叫1-855-650-3789（TTY 711）。中文（中文）：如果需要中文的帮助，请拨打这个号码1-855-650-37889（TTY 7111）。navajo（Dine）：dinehgo shika at'ohwol ninisingo，Kwiiijigo Holne'1-855-650-3789（TTY 711）。
Buckeye Health Plan Everyday Bronze 的 Ambetter
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款的副本，请访问 https://ambetter.buckeyehealthplan.com/2025-brochures.html ，或致电 1-877-687-1189 (TTY 1-877-941-9236)。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共同支付、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary 上查看词汇表，或致电 1-877-687-1189 (TTY 1-877-941-9236) 索取副本。
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