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Buckeye Health Plan Everyday Bronze 的 Ambetter
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款的副本，请访问 https://ambetter.buckeyehealthplan.com/2025-brochures.html ，或致电 1-877-687-1189 (TTY 1-877-941-9236)。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共同支付、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary 上查看词汇表，或致电 1-877-687-1189 (TTY 1-877-941-9236) 索取副本。
福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您为涵盖服务付出的奥斯卡奖：铜经典4700计划
您继续承保范围的权利：如果您想在结束后继续覆盖范围，则有一些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息是：德克萨斯州保险局，瓜达卢佩街333号，奥斯汀，德克萨斯州78701，电话1-800-578-4677或http://www.tdi.texas.gov/index.htex.html或1-855-Scsar-55。您也可以使用其他覆盖范围选项，包括通过健康保险市场购买个人保险范围。有关市场的更多信息，请访问www.healthcare.gov或致电1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请联系：http：//www.tdi.texas.gov/index.html。该计划提供最低基本覆盖范围？是。最低限度的覆盖范围通常包括计划，通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险，Medicare，Medicaid，Chip，Tricare以及某些其他覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低基本覆盖范围，则可能没有资格获得高级税收抵免。该计划是否符合最低价值标准？不适用。中文（中文）：如果需要中文的帮助，请拨打这个号码，请拨打这个号码1-855-672-2789。对于您的计划，Woesn Moes不符合最低价值标准，您有资格获得高级税收抵免，可以帮助您通过市场来制定计划。语言访问服务：西班牙语（Español）：对于Obtener Asstencia en Spanish，Lleme Al 1-855-672-2tagalog（Tagalog）：功夫Kailangan ninyo Tagalog的帮助电话1-855-672-2navajo（dine）：dinehgo shika at'ohwol ninisingo，kwiiijijigo holne'1-855-672-2
Ambetter 基本护理 5：扩展青铜色...
如果您认为 Ambetter from Home State Health 未能提供这些服务或以其他方式基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别进行歧视，您可以向以下机构提出申诉：Ambetter from Home State Health，收件人：申诉与上诉，11720 Borman Drive, Maryland Heights, MO 63146，电话：1-855-650-3789（TTY：711），传真：1-855-805-9812。您可以通过邮寄、传真或电子邮件提出申诉。如果您需要帮助提出申诉，Ambetter from Home State Health 可以为您提供帮助。您还可以通过民权办公室投诉门户以电子方式向美国卫生与公众服务部民权办公室提交民权投诉，网址为 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf，或通过邮寄或致电：美国卫生与公众服务部，200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201，1- 800-368-1019，800-537-7697（TDD）。
2025 年青铜计划对比表
专科药房计划：要获得最大福利，专科药物必须通过首选专科药房提供商获得。会员支付差额：当您选择品牌药而非可用的仿制药时，您需要支付品牌药的正常费用加上成本差额。事先授权/分步治疗要求：在您获得某些药物的承保之前，您的医生可能需要获得 BCBSTX 的授权。您可能需要先满足某些标准或尝试更具成本效益的药物。90 天供应：您可以通过送货上门或在选定的零售药店获得最多 90 天的承保处方药供应，具体取决于您的处方药福利。
准将 艾伦 J. 佩珀 司令官 美国陆军安全援助司令部 艾伦 J. 佩珀准将是美国陆军安全援助司令部 (USASAC) 的司令官。该司令部领导陆军物资司令部安全援助企业；制定和管理安全援助计划和对外军售 (FMS) 案例以建设合作伙伴能力；支持作战司令部 (COCOM) 参与战略；并加强美国的全球伙伴关系。作为司令官，他负责监督司令部与 136 多个国家和 11 个机构的 2810 亿美元对外军售组合。 佩珀准将之前曾担任美国驻伊拉克国防武官处的高级国防官员和国防武官。 佩珀准将曾担任过多个外国地区官员，包括美国驻法国国防武官处的高级国防官员和国防武官；华盛顿特区美国军事集团指挥官；意大利北大西洋公约组织国防学院高级军事学院研究员；刚果民主共和国美国国防武官处高级国防官员/国防武官；意大利美国陆军非洲安全合作局国际军事事务负责人；意大利美国陆军非洲安全合作司中部和南部非洲分部负责人；美国非洲司令部安全合作办公室主任
准将 ALLEN J. PEPPER 美国陆军安全援助司令部司令 准将。Allen J. Pepper 将军是美国陆军安全援助司令部 (USASAC) 的司令。该司令部领导陆军物资司令部安全援助企业；制定和管理安全援助计划和对外军售 (FMS) 案例以建立合作伙伴能力；支持作战司令部 (COCOM) 参与战略；并加强美国全球伙伴关系。作为司令部司令，他负责监督该司令部与 136 多个国家和 11 个机构的 2810 亿美元对外军售组合。准将。Pepper 将军曾担任美国驻伊拉克国防武官处的高级国防官员和国防武官。准将。佩珀将军曾担任过多个外国地区官员，包括美国国防武官处法国高级国防官员和国防武官；美国军事集团指挥官，华盛顿特区；北大西洋公约组织国防学院高级军事学院研究员，意大利；美国国防武官处高级国防官员/国防武官，刚果民主共和国；美国陆军非洲安全合作局国际军事事务负责人，意大利；美国陆军非洲安全合作司中部和南部非洲分部负责人，意大利；美国非洲司令部安全援助组织安全合作办公室主任，马里；美国国防武官处外国地区官员。早期担任连级军官期间，曾担任多个步兵职位，包括美国陆军欧洲第 7 军训练司令部第 1 营第 4 步兵团总部连指挥官，德国；指挥官，A 连，第 1 营，第 4 步兵团，第 7 军训练司令部，美国欧洲陆军，德国；以及侦察排长、连执行官和步枪排长，第 25 步兵师 2-35 步兵，夏威夷斯科菲尔德兵营。他于 1993 年被任命为美国军事学院的步兵军官，并在那里获得了数学理学学士学位。他拥有法国斯特拉斯堡大学政治学硕士学位。他的军事教育包括联合作战学校、美国陆军战争学院和美国陆军指挥和参谋学院。他获得的奖章和勋章包括国防优异服务勋章、铜星勋章、国防功绩服务勋章、功绩服务勋章、陆军嘉奖勋章、联合服务成就勋章、陆军成就勋章、专家步兵徽章、跳伞员徽章、游骑兵徽章和陆军参谋身份徽章。
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•足部护理•在美国外旅行时非紧急护理您继续承保范围的权利：如果您想在结束后继续覆盖范围，则有一些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息为：1-907-269-7900或州保险部门的1-800-467-8725，或1-800-809-9361或TTY 711。您也可以使用其他覆盖范围选项，包括通过健康保险市场购买个人保险范围。有关市场的更多信息，请访问www.healthcare.gov或致电1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请联系：您的计划：1-800-809-9361或州保险部门1-907-269-7900或1-800-467-8725。该计划提供最低基本覆盖范围？是。最低限度的覆盖范围通常包括计划，通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险，Medicare，Medicaid，Chip，Tricare以及某些其他覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低基本覆盖范围，则可能没有资格获得高级税收抵免。该计划符合最低价值标准？Not Applicable .If your plan doesn't meet the Minimum Value Standards, you may be eligible for a premium tax credit to help you pay for a plan through the Marketplace.Language Access Services: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-809-9361 or TTY 711.Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-809-9361 or TTY 711.Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助， 请拨打这个号码 1-800-809-9361 or TTY 711.
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例如，通过食品药品监督管理局（FDA）批准的特定药物加速批准途径，没有足够的临床证据或支持使用的特定药物应被视为本质上的实验性或研究性。被认为是实验或研究的药物，设备，服务和用品并不是该计划的涵盖益处。有关完整定义，请查看您的EOC。
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您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Common Ground Healthcare Cooperative 上诉和申诉部门，邮政信箱 1630，Brookfield，WI 53008-1630 或致电 877-514-2442。如需威斯康星州的帮助，请联系保险专员办公室投诉部，地址：PO Box 7873, Madison, WI 53707-7873，电子邮件：complaints@ociwi.state.us，电话：800-236-8517 或 608-266-0103。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您支付的承保服务 2024 POS 7500 Elite Bronze
您继续享受保险的权利：如果您想在保险终止后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：对于受 ERISA 约束的团体健康保险，请联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。对于非联邦政府团体健康保险计划，请联系卫生和公众服务部消费者信息和保险监督中心，电话 1-877-267-2323 x61565 或访问 www.cciio.cms.gov。教会计划不受联邦 COBRA 延续保险规则的约束。如果保险是投保的，个人应联系其所在州的保险监管机构，了解根据州法律可能享有的延续保险权利。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关 Marketplace 的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您因医疗计划拒绝理赔而需要投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗理赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，可供您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：有关受 ERISA 约束的团体健康保险，请拨打 1-800-851-3379 联系 Health Alliance。还可联系劳工部雇员福利保障管理局，电话：1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform，以及伊利诺伊州保险部，电话：1-877-527-9431 或 consumer_complaints@ins.state.il.us。对于非联邦政府团体健康计划和属于团体健康计划的教会计划，请联系 Health Alliance，电话：1-800-851-3379，以及伊利诺伊州保险部，电话：1-877-527-9431 或 consumer_complaints@ins.state.il.us。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系电话：1-800-851-3379。拥有消费者援助计划的州的列表可以在以下网址找到：www.dol.gov/ebsa/healthreform 和 http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/ 。
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福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款副本，请访问 https://www.aetna.com/sbcsearch/getcbpolicydocs?P=0769155&Y=24，或致电 1-844-365-7373。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表，或致电 1-844-365-7373 索取副本。