机构名称：
¥ 1.0
不在药物清单上的处方药，除非批准例外。免赔额不适用于胰岛素，涵盖的糖尿病用品和专门指定为治疗最佳价值药物清单上某些慢性疾病的预防性的药物。90天的供应 /零售处方（您的费用份额为每30天供应）90天供应 /送货处方30天供应 /特种药物处方专业药物，无法通过送货上门提供。覆盖范围包括以10％共同保险为10％的可自给癌癌症化学疗法药物，可扣除不适用于仿制药。胰岛素的成本股不会超过$ 35 /30天的零售处方或$ 105 /90天的供应送货上门处方。不收费，可扣除不适用于参与药房中某些预防性药物，避孕药和免疫接种。如果您有同等的仿制药或特种生物仿制药，则填充品牌药物或特种药物，除了共付和/或共同保险外，还要支付费用差异。零售药房可以提供第一个特种药物的填充物；必须由专业药房提供其他补充。
青铜必需8500
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