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CVSSpecialty®药房分销药物清单
*表示仅由Coram CVS专业输液服务分配的有限分发药物。†未库存的专业和非专业产品，由CVS专业分发，以及成员处方或医疗福利计划所涵盖的产品，可能会不时改变。此外，不管本文档上的外观如何，成员的特定福利计划设计都可能不涵盖某些产品或类别。致电1-800-237-2767致电CVS Specialty（TTY：711），以使用CVS Specialty提供的特定药物。清单可能会更改。本文档包含对不属于CVS Specialty的药品制造商的商标或注册商标的名称。传真：1-800-323-2445;电子规定：CVS专业药房。©2025 CVS专业。保留所有权利。75-CTC14953E 2025 V12312024 CVS专业药房分销药物清单Page 1 of 20
alpha1蛋白酶抑制剂缺乏症形式
Six Simple Steps to Submitting a Referral 1 PATIENT INFORMATION (Complete or include demographic sheet) Patient Name: ___________________________________________________________________ DOB: _____________________ Gender: Male Female Address: ___________________________________________________________________City, State, ZIP Code: __________________________________________ Preferred Contact Methods: Phone (to primary # provided below) Text （到下面提供的单元格＃）电子邮件（下面提供的电子邮件）注意：运营商费用可能适用。通过提供上面的电话号码和电子邮件地址，您同意从CVSSpecialty®收到有关您的处方，帐户和医疗保健的自动电话，电子邮件和/或短信。适用标准数据速率。消息频率各不相同。如果无法通过文本或电子邮件联系，专业药房将尝试通过电话联系。Primary Phone: ___________________________________________________________ Alternate Phone: _______________________________________________ Email: __________________________________________________________ Last Four of SSN: ____________ Primary Language: ________________________ Parent/Caregiver/Legal Guardian Name (Last, First): ______________________ Relationship to patient : _____________________________________