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拒绝同意成人疫苗接种：19 岁及以上
拒绝同意成人疫苗接种：19 岁及以上 这是医疗服务提供者在患者医疗记录中记录的一种工具。这不是免疫豁免表。请联系您当地的卫生部门了解更多信息。请记住在密歇根州护理改进登记处 (MCIR) 记录拒绝接种疫苗的情况。患者姓名：身份证号码或出生日期：我的医疗服务提供者 ________________________________ 建议我接种以下疫苗：
DZ Sisakko-Moslavina县 div>
除了伤口评估的基本参数外，治疗的基本参数还由患者的生活方式以及年龄和其他合并症的存在组成。 div>算法三角形是对伤口的评估，是一个简单的指南，可促进与患有慢性伤口的患者的日常工作，适用且简单，并提供了监测和处置伤口的指南。 div>
学生免疫接种/结核病要求 1/2
小石城，AR 72205 501-686-6565（办公室） StudentandEmployeeHealth@uams.edu 个人信息： 姓名：____________________________________________________________________________________________ 姓 名 中间名 出生日期 ________________________________________ SAP #___________________________________________ 家庭/手机电话：______________________________ 工作电话：______________________________________ 部门：_________________________________________________________________________________________ 免疫史检查表：（免疫日期必须包括月、日、年。必须提供文件。） _______ 破伤风 (Td)/破伤风-百日咳 (Tdap)：过去 10 年内的加强针证明 _______ 麻疹：风疹（麻疹）必须出示以下之一作为免疫证明；1)
KYC 客户更新表 - 印度居民 HUF R1 20-05-2024
• 客户出生日期不符声明：我证明客户已亲自与我会面并确认了客户身份。请处理该请求。 • 签名不符声明：我证明客户已亲自与我会面，我已确认了客户身份，并且他/她已在我面前签名。请处理该请求。 • 客户照片不符声明：我确认 CRF 上和 OVD 上申请人的照片属于同一个人。
新的患者访问表格实验室-NSC心脏病学
性别出生时性别[]男性[]女性出生日期：MM/DD/YYYY社会保障＃：[]已婚[]单人[]寡妇[] Information to Front Desk Policy Holder's Name: Relationship to Patient: Policy Holder's Phone #: Policy Holder's SSN: Insurance Co: Insurance ID #: Insurance Co Address: Policy Group: Policy Holder's DOB: I consent to have messages regarding test results and appointment reminders left on a voicemail: (Initial) Voicemail/Home #: Voicemail/Cell #: Voicemail/Business #: I do not consent to have messages regarding my test results or appointment reminders在任何语音邮件上：（初始）
（NYCDCP）
Child's Name: ___________________________DOB: Sex at birth: Male Female EI #: ____________________________________________________________________________________________________ Interventionist's Name: ___________________________________Credentials: _____________________________________ National Provider ID #: ___________________Service Type: Session Date: ____________ IFSP Service Location: ____________________________________________________________________________________会话时间：从________________ am pm到_______________________________________Intensity: Session delivered : In-person Telehealth ICD-10 code: ________________________ HCPCS Code (if applicable): _______________________________ 1st CPT Code: __________ 2nd CPT Code: _________ 3rd CPT Code: __________ 4th CPT Code: _________ Session cancelled – List reason in #1.会议必须由以下方式组成：_____________这是______________错过的会议的化妆。（必须在2周内）会议参与者（检查所有适用的）：父母/照顾者其他指定：
系统授权请求海军 (SAAR-N) BOL/ADMITS 访问说明
以下是 NPC IAM 提供的完成 OPNAV 5239/14 SAAR-N 的说明。虽然没有针对 SSN 和 DOB 的阻止，但它们是创建 BOL/ADMITS 帐户所必需的。 请求者可以通过加密电子邮件发送信息，如果无法发送，请通过以下链接使用 DOD SAFE，https://safe.apps.mil/ 。访问时，请使用电子邮件证书。发送给我们时，请在 DOD SAFE 的评论部分中包含密码和解密密码（如果您为文件下载分配了密码）。 请求者可能已经知道这一点，但 SAAR 必须以电子方式完成并以该形式提交。有时我们会收到已扫描的 SAAR，但我们不能接受它，因为 IAM 只能在原始电子形式时验证签名。请求类型：
M. Arockiaraj博士
Personal Data Name M. AROCKIARAJ DOB April 27, 1982 Gender Male Nationality Indian Major Field Graph Theory Fine Field Theoretical Computer Science Research Interests Embedding Problems, Topological Indices of Molecular Graphs, Entropy Measures and QSAR/QSPR Models Office Emails marockiaraj@gmail.com marockiaraj@loyolacollege.edu Telephone +91 9840298901 Mailing Address Dr. M. Arockiaraj数学副教授Loyola College Chennai 600034印度学术证书2007 - 2012 Ph.D.印度马德拉斯大学数学大学，2002 - 2004年M.Sc.数学洛约拉学院，钦奈，印度，1999年 - 2002年B.Sc.印度Tiruchirappalli的数学圣约瑟夫学院
DHS-4334，ICPC 财务/医疗计划
儿童姓名：DHS 案件编号 # 出生日期：选择一项：男 女 财务计划（选择一项） 安置儿童的个人或机构有经济能力并愿意抚养该儿童。一旦安置资源被许可成为寄养家庭，密歇根州将提供寄养委员会付款。计划在接收州为儿童申请援助。这是对父母的回报。父母对孩子负有经济责任。有资格从密歇根州为孩子领取领养补贴。住宅/机构付款 其他 – 指定：医疗计划（选择一项）
志愿者传染病筛查
Volunteer Communicable Disease Screening Proof of Immunity- Part 1 Name of Volunteer: ______________________________________ DOB: ____________________ Dear Physician/Health Care Practitioner: As a prerequisite for volunteering at Kingston Health Sciences Centre (KHSC), individuals who carry on activities within the hospital must meet the communicable disease surveillance requirements as stipulated in the Public Hospitals Act (Regulation 965此外，KHSC政策目前需要针对Covid-19的全面疫苗接种。注意 - 在任何上述疫苗接种的医学禁忌症或根据《人权法》根据受保护的理由有善意的豁免，需要文件，我们将需要评估任何批准的豁免。请确认个人符合以下免疫要求：☐我确认麻疹免疫力：仅接受以下作为免疫证明：