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2024 Pebb Medicare Advantage PLAN计划剥夺表格
福利24/7，新的在线入学系统将于2024年1月提供。这是终止Pebb Medicare Advantage计划注册的请求。如果您要求撤销，则可以继续从当前的PEBB计划中获得所有医疗服务，直到有效的撤销日期为止。处理请求后，您将收到您的删除和生效日期的确认。
DD3043-1，“Tricare 选择注册、取消注册和更改表格”
此次信息收集 0720-0061 的公共报告负担估计为每次响应平均 15 分钟，包括审查说明、搜索现有数据源、收集和维护所需数据以及完成和审查信息收集的时间。请将有关负担估计或减轻负担的建议发送至国防部华盛顿总部服务部 whs.mc-alex.esd.mbx.dd-dod-information-collections@mail.mil。受访者应注意，尽管法律有任何其他规定，但如果信息收集未显示当前有效的 OMB 控制编号，则任何人均不会因未遵守信息收集而受到任何处罚。将填妥的表格寄回以下列出的区域承包商地址：
DD3043-2，“TRICARE 选择注册、取消注册和更改表格 (WEST)”
授权：10 U.S.C.1075 和 1086，38 U.S.C.第 17 章；32 CFR 199.17；和 E.O.9397 (SSN)，经修订。主要目的：获取必要信息，以允许个人根据个人要求注册、取消注册或更改其 TRICARE Select 保险的注册区域。常规用途：收集的信息可能会与卫生与公众服务部、国土安全部和退伍军人事务部以及其他联邦、州、地方或外国政府机构、私营企业实体（包括与国防部签约的实体）和个人护理提供者共享，涉及资格、索赔定价和付款、欺诈、计划滥用、利用率审查、质量保证、同行评审、计划完整性、第三方责任、福利协调以及民事或刑事诉讼等事项。适用 SORN：EDHA 07，“军事健康信息系统”（2020 年 6 月 15 日，85 FR 36190）https://dpcld.defense.gov/Portals/49/Documents/Privacy/SORNs/DHA/EDHA-07.pdf 披露：自愿；但是，如果您未能提供所有要求的信息，可能会导致您的 TRICARE Select 健康计划保险的注册、取消注册或更改注册请求被拒绝。
DD3043-1，“Tricare 选择注册、取消注册和更改表格”
此次信息收集 0720-0061 的公共报告负担估计为每份回复平均 15 分钟，包括审查说明、搜索现有数据源、收集和维护所需数据以及完成和审查信息收集的时间。请将有关负担估计或减轻负担的建议发送至国防部华盛顿总部服务处，地址为 whs.mc-alex.esd.mbx.dd-dod-information-collections@mail.mil。受访者应注意，尽管法律有任何其他规定，但如果信息收集未显示当前有效的 OMB 控制编号，则任何人均不会因未遵守信息收集而受到任何处罚。将填妥的表格寄回以下列出的区域承包商地址：
Medicare Advantage（HMO）计划删除表格
如果我已经参加了另一项Medicare健康计划或Medicare处方药计划，我知道Medicare将在该新入学的生效日期中取消我目前在Kaiser Permanente的会员资格。我知道我可能目前无法参加另一个计划。我也明白，如果我从Medicare处方药覆盖范围中取消介绍并希望将来需要Medicare处方药覆盖范围，那么我可能不得不为此承保范围支付更高的保费。
DD3043-3，“TRICARE 选择加入、取消加入及变更表格（海外）”
权力：10 USC 1075 和 1086、38 USC 第 17 章；32 CFR 199.17；以及经修订的 EO 9397（SSN）。主要目的：获取必要信息，以允许个人根据个人要求加入、取消加入或更改其 TRICARE Select 保险的加入地区。常规用途：所收集的信息可能会与美国卫生与公众服务部、国土安全部、退伍军人事务部以及其他联邦、州、地方或外国政府机构、私营企业实体（包括与国防部签约的实体）和个人护理提供者共享，涉及资格、索赔定价和支付、欺诈、计划滥用、利用率审查、质量保证、同行评审、计划完整性、第三方责任、福利协调以及民事或刑事诉讼等事宜。适用的 SORN：EDHA 07，“军事健康信息系统”（2020 年 6 月 15 日，85 FR 36190）https://dpcld.defense.gov/Portals/49/Documents/Privacy/SORNs/DHA/EDHA-07.pdf 披露：自愿；但是，如果您未能提供所有要求的信息，可能会导致您的 TRICARE Select 健康计划保险的注册、取消注册或更改注册请求被拒绝。