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药物/药品（门诊/ B 部分）
DRUGDEX ® 信息系统。请参阅 Medicare 处方药福利手册第 6 章 §10.6 - 医学上接受的指征。注意：一些会员可能在 UnitedHealthcare 下享有 D 部分药物的承保。请参阅会员药房手册或联系处方解决方案客户服务部门以确定是否有资格享受 D 部分处方药计划福利。有关 Medicare 对 D 部分药物的详细承保信息，请参阅 Medicare 处方药福利手册第 6 章 §10 - D 部分药物的定义。B 部分与 D 部分药物有关 B 部分与 D 部分药物的指导原则，请参阅 B 部分承保的药物/药物部分下列出的具体药物。 B 部分药品的未标示使用 仅当 UnitedHealthcare 医疗主任或其指定人员根据主要药品汇编、权威医学文献和/或公认的医疗实践标准确定该用途在医学上可接受时，未标示使用的药品才可获承保。请参阅《联邦医疗保险福利政策手册》第 15 章 §50.4.2 - 未标示使用的药品。有关抗癌化疗方案中药品和生物制品的未标示使用的主要药品汇编清单，请参阅《联邦医疗保险福利政策手册》第 15 章 §50.4.5.B - 汇编清单最新修订。对于抗癌化疗方案中使用的药物，请参阅《医疗保险福利政策手册》第 15 章 §50.4.5 - 抗癌化疗方案中的药物和生物制剂的标签外使用。注意：
Rituximab
其他信息摘要摘要本政策的内容是在检查以下资源后创建的：1。Riabini，Rituxan，rincelience和Truxima的处方信息2。CMS根据所列公认的汇总评级批准的汇编： MicroMedex Drugdex- I级IIA类I级I级IIA级。美国医院配方服务 - 药水信息（AHFS-DI） - 支持叙事文本c。国家综合癌症网络（NCCN）药物和生物制剂纲要 - 类别1或2A。 Lexi-Prugs - “使用：标签外”，并被评为“证据级A”（仅癌症指示）e。临床药理学 - 支持叙事文本（仅癌症指示）3。药物，生物制剂和注射：Noridian Healthcare Solutions Medicare 4。NCCN指南：急性淋巴细胞白血病5。NCCN指南：B细胞淋巴瘤6。NCCN指南：中枢神经系统癌7。NCCN指南：慢性淋巴细胞淋巴瘤/小淋巴细胞淋巴瘤8。NCCN指南：毛细细胞白血病9。NCCN指南：造血细胞移植10。NCCN指南：组织细胞肿瘤11。NCCN指南：霍奇金淋巴瘤12。 NCCN指南：与免疫疗法相关毒性的管理13。 NCCN指南：小儿侵略性成熟B细胞淋巴瘤14。 NCCN指南：原发性皮肤淋巴瘤15。 NCCN指南：waldenstrom巨细胞素血症/淋巴细胞囊肿淋巴瘤16。 使用利妥昔单抗（抗CD20抗体）在治疗自身免疫性皮肤疾病的建议NCCN指南：霍奇金淋巴瘤12。NCCN指南：与免疫疗法相关毒性的管理13。NCCN指南：小儿侵略性成熟B细胞淋巴瘤14。NCCN指南：原发性皮肤淋巴瘤15。NCCN指南：waldenstrom巨细胞素血症/淋巴细胞囊肿淋巴瘤16。使用利妥昔单抗（抗CD20抗体）在治疗自身免疫性皮肤疾病
tocilizumab，iv（actemra®）
•ActeMra®（Tocilizumab）[处方信息]。南旧金山，加利福尼亚州：Genentech，Inc。； 6/2022。 •AHFS®。 可通过订阅获得http://www.lexi.com•美国过敏哮喘和免疫学学院。 IGIV治疗的护理部位指南。 2011年12月。 •Beukelman T，Patkar NM，Saag KG等，2011年美国风湿病学院治疗少年特发性关节炎（JIA）的建议。 关节炎护理Res 2011; 63（5）：465-482。 •DEBANDT M.肿瘤坏死因子封锁的狼疮课程。 狼疮2006; 15（11）：762。 •drugdex®。 可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•lateef A，Petria M.生物制剂治疗全身性红斑狼疮。 Curr Opin Rheumatol。 2010; 22（5）：504-509。 •MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•国家综合癌症网络。 B细胞淋巴瘤（版本4.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •国家综合癌症网络。 造血细胞移植（版本1.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •国家综合癌症网络。 管理与免疫疗法有关的毒性的管理（版本1.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •Ramos-Casals M等人。 由TNF靶向疗法引起的自身免疫性疾病：233例药物分析（巴尔的摩）。 2007; 86（4）：242。 节炎Rheum 2013; 65：2499-512。南旧金山，加利福尼亚州：Genentech，Inc。； 6/2022。•AHFS®。可通过订阅获得http://www.lexi.com•美国过敏哮喘和免疫学学院。IGIV治疗的护理部位指南。 2011年12月。 •Beukelman T，Patkar NM，Saag KG等，2011年美国风湿病学院治疗少年特发性关节炎（JIA）的建议。 关节炎护理Res 2011; 63（5）：465-482。 •DEBANDT M.肿瘤坏死因子封锁的狼疮课程。 狼疮2006; 15（11）：762。 •drugdex®。 可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•lateef A，Petria M.生物制剂治疗全身性红斑狼疮。 Curr Opin Rheumatol。 2010; 22（5）：504-509。 •MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•国家综合癌症网络。 B细胞淋巴瘤（版本4.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •国家综合癌症网络。 造血细胞移植（版本1.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •国家综合癌症网络。 管理与免疫疗法有关的毒性的管理（版本1.2022）。 可在www.nccn.org上获得订阅。 •Ramos-Casals M等人。 由TNF靶向疗法引起的自身免疫性疾病：233例药物分析（巴尔的摩）。 2007; 86（4）：242。 节炎Rheum 2013; 65：2499-512。IGIV治疗的护理部位指南。2011年12月。•Beukelman T，Patkar NM，Saag KG等，2011年美国风湿病学院治疗少年特发性关节炎（JIA）的建议。关节炎护理Res 2011; 63（5）：465-482。•DEBANDT M.肿瘤坏死因子封锁的狼疮课程。狼疮2006; 15（11）：762。•drugdex®。可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•lateef A，Petria M.生物制剂治疗全身性红斑狼疮。Curr Opin Rheumatol。2010; 22（5）：504-509。•MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•国家综合癌症网络。B细胞淋巴瘤（版本4.2022）。可在www.nccn.org上获得订阅。•国家综合癌症网络。造血细胞移植（版本1.2022）。可在www.nccn.org上获得订阅。•国家综合癌症网络。管理与免疫疗法有关的毒性的管理（版本1.2022）。可在www.nccn.org上获得订阅。•Ramos-Casals M等人。由TNF靶向疗法引起的自身免疫性疾病：233例药物分析（巴尔的摩）。2007; 86（4）：242。 节炎Rheum 2013; 65：2499-512。2007; 86（4）：242。节炎Rheum 2013; 65：2499-512。•Ringold S，Weiss PF，Beukelman T等。2013年2011年美国风湿病学院治疗少年特发性关节炎的建议：针对患有生物学药物的儿童进行全身少年特发性关节炎和结核病筛查的儿童的医疗治疗建议。•Singh JA，Furst de，Bharat A等。2012年对2008年美国风湿病学院的建议更新，用于使用改良疾病的抗肿瘤药物和生物学药物治疗类风湿关节炎。关节炎护理Res 2012; 64（5）：625-639。•Singh JA，Saag KG，Bridges SL等。2015美国风湿病学院的类风湿关节炎指南。关节炎护理Res 2016; 68：1-25。（7）策略更新上次审查的日期：3Q2023下一个审查日期：3Q2024更改以前的策略版本：•常规年度审查后没有临床更改对政策的临床更改。
维多珠单抗，IV（Entyvio®）服务地点输液......
• AHFS®。可通过订阅获取，网址为 http://www.lexi.com • DrugDex®。可通过订阅获取，网址为 http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Entyvio (vedolizumab) [处方信息]。伊利诺伊州迪尔菲尔德：武田制药美国公司；2022 年 6 月。 • Feuerstein JD、Isaacs KL、Schneider Y 等人。AGA 中度至重度溃疡性结肠炎管理临床实践指南。Gastroenterology 2020；158：1450-1461。 • Lichtenstein GR、Loftus EV、Isaacs KL 等人。美国胃肠病学会临床指南：成人克罗恩病的管理。Am J Gastroenterol 2018；113：481-517。 • MCG™ 护理指南，第 19 版，2015 年，家庭输液治疗，CMT：CMT-0009(SR) • 美国国家综合癌症网络。免疫疗法相关毒性管理（2.2023 版）。可从以下网址获取：www.nccn.org。 • Sands B、Dubinsky M、Vermeire S 等人。P-098 增加维多珠单抗给药频率对溃疡性结肠炎和克罗恩病临床缓解和反应的影响。炎症性肠病。2014 年 12 月；第 2 卷。临床海报展示，摘要。 http://journals.lww.com/ibdjournal/Abstract/2014/12001/P_098_Effects_of_Increased_Vedolizumab _Dosing.136.aspx • Rubin DT、Ananthakrishnan AN、Siegel CA 等人。美国胃肠病学会临床指南：成人溃疡性结肠炎。Am J Gastroenterol 2019；114：384-413。• Terdiman JP、Gruss CB、Heidelbaugh JJ 等人。美国胃肠病学会关于使用硫嘌呤、甲氨蝶呤和抗 TNF-alpha 生物药物诱导和维持炎症性克罗恩病缓解的指南。Gastroenterology 2013；145：1459-63。 (7) 政策更新 上次修订日期：2024 年 1 季度 下次审核日期：2024 年 3 季度 与上一政策版本的变化： • 第 (2) 节：溃疡性结肠炎 - 自 2024 年 4 月 1 日起，英夫利昔单抗（Avsola 或 Inflectra）] 将成为首选药物。理由：首选药物的选择有相似的安全性和有效性支持，并且是指南支持的药物
golimumab（simponiaria®）
ICD-10：（x = 0-9）m05.xxx，m06.0xx，m06.2xx，m06.3xx，m06.8xx，m06.9（3）以下条件以下条件（s）不需要事先授权/在申请官员或申请司法机构的所有要求，并在申请官方诉讼或获得诉讼。（4）对于未经FDA批准的指示，这种药物在以下条件上是不需要的，要求在健康与安全法中概述的标准§1367.21，包括针对拟议的指示符合效力和安全性的客观证据。请参阅提供商手册和用户指南以获取更多信息。（5）提供的其他信息：50 mg/4 ml溶液（单剂量小瓶）（6）参考•AHFS®。可在http://www.lexi.com上获得订阅•drugdex®。可通过订阅获得http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch•Feuerstein JD，Isaacs KL，Schneider Y等。AGA临床实践指南中度至重度溃疡性结肠炎。胃肠病学2020； 158：1450–1461。可在https://gastro.org/•Fraenkel L，Bathon JM，England BR等。2021美国风湿病学院治疗类风湿关节炎指南。关节炎护理Res（Hoboken）。2021; 73（7）：924-939。•MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•SimponiAria®处方信息。Janssen Biotech Inc. Horsham，宾夕法尼亚州。 2/2021。 •Singh JA，Guyatt G，Ogdie A等。 关节炎Rheum 2019; 71：5-32。 •Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。Janssen Biotech Inc. Horsham，宾夕法尼亚州。 2/2021。•Singh JA，Guyatt G，Ogdie A等。关节炎Rheum 2019; 71：5-32。 •Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。关节炎Rheum 2019; 71：5-32。•Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。2018美国风湿病学院/国家牛皮癣基金会治疗银屑病关节炎的指南。美国风湿病学院/美国/脊柱炎协会/脊柱炎研究与治疗网络2015治疗强直性脊柱炎和非放置轴向轴向脊柱肝炎的建议。节炎Rheum 2015; 68：282-98。（7）策略更新上次审查日期：4Q2023下一个评论日期：4Q2024更改以前的策略版本：
托珠单抗，IV（Actemra®）托珠单抗-bavi，...
• Actemra® (tocilizumab) [处方信息]。南旧金山，加利福尼亚州：Genentech, Inc.；6/2022。 • AHFS®。可通过 http://www.lexi.com 订阅获取 • 美国过敏哮喘和免疫学会。IGIV 治疗给药护理场所指南。2011 年 12 月。 • Beukelman T、Patkar NM、Saag KG 等 2011 年美国风湿病学会关于治疗幼年特发性关节炎 (JIA) 的建议。关节炎护理研究 2011；63(5): 465-482。 • DeBandt M. 肿瘤坏死因子阻断对狼疮的启示。狼疮 2006；15(11):762。 • DrugDex®。可通过订阅获取：http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Lateef A、Petria M。生物制剂在系统性红斑狼疮治疗中的应用。Curr Opin Rheumatol。2010；22(5)：504-509。 • MCG™ 护理指南，第 19 版，2015 年，家庭输液治疗，CMT：CMT-0009(SR) • 美国国家综合癌症网络。B 细胞淋巴瘤（4.2022 版）。可通过订阅获取：www.nccn.org 。 • 美国国家综合癌症网络。造血细胞移植（1.2022 版）。可通过订阅获取：www.nccn.org 。 • 美国国家综合癌症网络。免疫疗法相关毒性的管理（1.2022 版）。可通过订阅获取：www.nccn.org 。 • Ramos-Casals M 等人。 TNF 靶向治疗引起的自身免疫性疾病：233 例病例分析 Medicine（巴尔的摩）。2007；86（4）：242。• Ringold S、Weiss PF、Beukelman T 等人。2013 年更新了 2011 年美国风湿病学会关于治疗幼年特发性关节炎的建议：对全身性幼年特发性关节炎儿童的药物治疗和对接受生物药物治疗的儿童进行结核病筛查的建议。关节炎风湿病 2013；65：2499-512。• Singh JA、Furst DE、Bharat A 等人。2012 年更新了 2008 年美国风湿病学会关于使用改善病情的抗风湿药物和生物制剂治疗类风湿性关节炎的建议。关节炎护理研究 2012； 64(5): 625-639。• Singh JA、Saag KG、Bridges SL 等。2015 年美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南。关节炎护理研究 2016；68：1-25。• Tofidence TM（托珠单抗-bavi）[处方信息]。马萨诸塞州剑桥：Biogen MA Inc.；2023 年 9 月。（7）政策更新上次修订日期：2024 年第二季度下次审核日期：2024 年第四季度与上一政策版本的变更：• 增加了 Q5133 托珠单抗-bavi（tofidence），生物仿制药，1 毫克，自 2024 年 4 月 1 日起生效