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Evernorth 覆盖政策 - 神经心理学测试
使用说明 保险政策旨在为解释 Cigna 公司管理的福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、保险证明、保险证书、计划概要 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些保险政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与保险政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于保险政策中的信息。在没有控制联邦或州保险规定的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每种特定情况下的保险确定都需要考虑 1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关的附属源材料，包括保险政策；4) 特定情况的具体事实。每个保险请求都应根据其自身情况进行审查。医疗主管应酌情运用临床判断，并酌情决定个人承保范围。如果护理或服务的承保范围不取决于具体情况，则仅当所请求的服务符合适用承保政策中概述的相关标准（包括承保诊断和/或程序代码）时，才会提供报销。如果针对本承保政策未承保的病症或诊断开具账单，则不允许报销服务费用（请参阅下文“编码信息”）。开具账单时，提供商必须使用提交生效日期最合适的代码。如果针对未附有适用承保政策下的承保代码的服务提交的索赔将被拒绝，因为未承保。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，绝不应作为治疗指南使用。
被告 Express Scripts, Inc. 的答复及辩护......
1 此处使用“ESI 被告”一词仅是为了方便参考，统称投诉中被列为被告的四个实体：Express Scripts、Evernorth、Medco 和 Ascent。ESI 被告保留将来提出一个或多个实体不是此诉讼的适当当事人的所有权利；例如，Medco 是 Express Scripts 的子公司，而 Evernorth 是 Express Scripts 的母公司。投诉中几乎没有对这些实体的行为提出具体指控。
2024 CIGNA计划福利覆盖范围
保险公司，行为健康公司Attenton：如果您说的话，语言帮助。对于当前的Cigna客户，请致电身份证背面的号码。否则，请致电Atención：我不确定是否为鉴别。是
第1页，共7页福利和覆盖范围
所有CIGNA产品和服务均由Cigna Corporation的运营子公司或包括Cigna Health and Life Insurance Company，Connecticut General Insurance Company，Evernorth Care Solutions，Inc。，Evernorth Behavyal Health，Inc.，Cigna Health Health Management，Inc。和HMO OR Service Cigna Health Corporation and Cigna diveration Incigna disteration Incigna distry Inc.Cigna名称，徽标和其他Cigna标记归Cigna Instelligual Property，Inc。拥有。注意：如果您会说英语以外的语言，语言援助服务，那么您可以免费使用。对于当前的Cigna客户，请致电身份证背面的号码。否则，请致电1.800.244.6224（TTY：DIAL 711）。atención：si usted habla un Idioma que que noseaglés，tiene a su sudisposiciónserviciosgratuitos de asistencialingüística。si es un客户端的实际de Cigna，llame alnúmeroque figura en el el e e e e e e e su su tarjeta deIdentificación。si no lo es，llame al 1.800.244.6224（los usuarios de tty deben llamar al al 711）。
医疗网络：参与的零售药店。
Cigna Healthcare 产品和服务由 Cigna Group 的运营子公司独家提供或通过其提供，包括 Cigna Health and Life Insurance Company、Connecticut General Life Insurance Company、Evernorth Behavioral Health, Inc.、Evernorth Care Solutions, Inc. 以及 Cigna Health Corporation 的 HMO 或服务公司子公司，包括 Cigna HealthCare of Arizona, Inc.、Cigna HealthCare of California, Inc.、Cigna HealthCare of Colorado, Inc.、Cigna HealthCare of Connecticut, Inc.、Cigna HealthCare of Florida, Inc.、Cigna HealthCare of Georgia, Inc.、Cigna HealthCare of Illinois, Inc.、Cigna HealthCare of Indiana, Inc.、Cigna HealthCare of St. Louis, Inc.、Cigna HealthCare of North Carolina, Inc.、Cigna HealthCare of New Jersey, Inc.、Cigna HealthCare of South Carolina, Inc.、Cigna HealthCare of Tennessee, Inc. 和 Cigna HealthCare of Texas, Inc. 注意：如果您讲英语以外的语言，语言协助为您提供免费服务。对于当前 Cigna 客户，请拨打您身份证背面的号码。否则，请拨打 1.800.244.6224（TTY：拨打 711）。注意：如果您没有使用英语，请使用免费的语言服务。如果是 Cigna 的实际客户，则将其数字与识别目标相反。如果没有，请拨打 1.800.244.6224（los usuarios de TTY deben llamar al 711）。
福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您为承保服务支付的费用Cigna HealthcareSmlocalplus®Platinum$ 750
Cigna Healthcare products and services are provided exclusively by or through operating subsidiaries of The Cigna Group, including Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company, Evernorth Behavioral Health, Inc., Evernorth Care Solutions, Inc. and HMO or service company subsidiaries of Cigna Health Corporation, including Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of California, Inc., Cigna HealthCare of Colorado, Inc., Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., Cigna HealthCare of Florida, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of Indiana, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare田纳西州的Cigna Healthcare，New Jersey，Inc。，Cigna Healthcare，Inc。Cigna Healthcare和德克萨斯州的Cigna Healthcare，Inc。注意：如果您会说英语以外的语言，语言援助服务，那么您可以免费使用。对于当前的Cigna客户，请致电身份证背面的号码。否则，请致电1.800.244.6224（TTY：DIAL 711）。Atencion：Si Usted habla un Idioma que noseaglés，tiene a su sudisposiciónserviciosgratuitos de asistencialingüística。si es un客户端的实际de Cigna，llame alnúmeroque figura en el el e e e e e e e su su tarjeta deIdentificación。si no lo es，llame al 1.800.244.6224（los usuarios de tty deben llamar al al 711）。896375E 10/23©2023 Cigna Healthcare。
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所有 Cigna 产品和服务均由 Cigna Corporation 的运营子公司独家提供或通过其提供，包括 Cigna Health and Life Insurance Company、Connecticut General Life Insurance Company、Evernorth Behavioral Health, Inc.、Cigna Health Management, Inc. 以及 Cigna Health Corporation 和 Cigna Dental Health, Inc. 的 HMO 或服务公司子公司。 Cigna 名称、徽标和其他 Cigna 标志归 Cigna Intellectual Property, Inc. 所有。注意：如果您讲英语以外的语言，我们可以免费为您提供语言协助服务。对于现有 Cigna 客户，请拨打您身份证背面的电话号码。否则，请拨打 1.800.244.6224（TTY：拨打 711）。请注意：如果您讲英语以外的语言，我们可以提供免费的语言协助服务。如果您是现有 Cigna 客户，请拨打您身份证背面的电话号码。如果没有，请拨打 1.800.244.6224（TTY 用户必须拨打 711）。